- yleiskunnon merkittävä heikkeneminen äkillisesti
- korkea kuume tai alilämpö
- pahoinvointi ja vatsakipu
- tihentynyt hengitys
- matala verenpaine
- se, ettei ole koskaan ennen tuntenut itseään yhtä kipeäksi
Jos monielinvaurioksi kutsuttu reaktio käynnistyy, kuoleman todennäköisyys on 70 prosenttia hoidettiinpa potilasta miten tahansa.
Sepsiksellä ja siihen liittyvällä sairaudella on ammattikielessä monta termiä ja määritelmää. Tässä artikkelissa verenmyrkytyksellä tarkoitetaan tilannetta, jossa bakteereita on verenkierrossa (bakteremia) ja tämä aiheuttaa vakavia oireita. Rinnakkainen termi bakteremialle on sieni-infektioissa fungemia, jolloin sieniä on verenkierrossa. Loistaudeissa, kuten vaikkapa malariassa ja filariaaseissa, käytetään nimitystä parasitemia. Virusten löytyessä verestä puhutaan viremiasta.
Verenmyrkytyksen synty ja esiintyvyys
Terveilläkin ihmisillä pääsee päivittäin vereen omia ihon ja maha-suolikanavan bakteereita. Yleensä maksa ja perna poistavat nämä bakteerit muutamassa minuutissa eikä niistä seuraa sairautta. Toisaalta, jos otetaan verestä bakteeriviljelyä varten näyte pistoksella ihon läpi, ihosta voi joutua näytteeseen bakteereita, vaikka niitä ei veressä olisikaan. Hyvänkin ihonpuhdistuksen jälkeen noin 2–3 %:ssa näytteistä on ihon stafylokokkeja tai muita normaaleja ihon asukkeja, joilla ei ole yhteyttä oireisiin. Näin ollen, kun verestä löytyy bakteeri, on aina erikseen pääteltävä, sopiiko se oireiden aiheuttajaksi. Esimerkiksi iholle luontaisesti kuuluvan stafylokokkilajin löytyessä verestä se on taudin aiheuttaja vain noin puolessa tapauksista.
Suomessa veriviljelyillä todetaan vuosittain bakteereita verenkierrossa noin 15 000 kertaa. Vuosien 2010 ja 2017 välillä määrä on puolitoistakertaistunut. Tärkein syy tähän on aiempaa runsaampi ja tehokkaampi veriviljelytutkimusten käyttö. Bakteremioiden lisääntymiseen lienee vaikuttanut myös mahdollisuus hoitaa yhä sairaampia ja suuremmassa infektioriskissä olevia potilaita, esimerkiksi syöpäpotilaita ja tehohoitoa vaativia potilaita. Sepsikset ovatkin lisääntyneet eniten yli 65-vuotiailla.
Vuonna 2013 pneumokokki menetti kärkipaikkansa pikkulasten verenmyrkytysten aiheuttajana Staphylococcus aureukselle. Tämän katsotaan johtuvan vuonna 2010 aloitetuista lasten yleisistä pneumokokkirokotuksista. Pneumokokin aiheuttamat verenmyrkytykset eivät silti ole vähentyneet vanhemmissa ikäluokissa, vaikka sellainen vaikutus on todettu muutamissa muissa rokotuksen käyttöön ottaneissa maissa.
Suomessa ihmisen verestä löydetään vuosittain noin 50–100:n eri lajin bakteereja. Vuodesta toiseen listan kärjessä ovat kuitenkin samat bakteerit ja vieläpä melko samat kaikissa ikäryhmissä, joskin eri järjestyksessä. Sieni löytyy Suomessa veriviljelystä noin 200 kertaa vuodessa. Sienistä Candida albicans -hiivasieni on ylivoimaisesti yleisin. Lapsilta löytyi vuonna 2017 vain 6 kertaa sieni verestä, , kun taas yli 65-vuotiailta 130 kertaa. Tämä heijastelee eri ikäisten yleiskuntoa ja perustauteja. Viruksia ei etsitä verestä yleensä viljelyillä, vaikka niitä siellä usein onkin, vaan viruksen geenejä tunnistavin testein ja vasta-ainemäärityksin.
Lukumäärältään kärkikastiin eivät mahdu esimerkiksi beetahemolyyttiset streptokokit.
Erityistä A-ryhmän streptokokista
Ajankohtaista on A-ryhmän streptokokin (Streptococcus pyogenes) aiheuttamien verenmyrkytysten lisääntyminen 2016–2017 noin kolmanneksella totuttuun nähden (vuonna 2017 tapauksia oli 299). Streptokokkitauteja näyttää olevan melko tasaisesti kaikkialla Suomessa ja molemmilla sukupuolilla. Riski vakavasta taudista on suurin yli 65-vuotiailla (puolet verenmyrkytyksistä). Nyt lisääntyneellä bakteerikannalla on lisäksi tautien vakavuutta lisäävä perintötekijä (emm 1). Syytä tähän A-streptokokin aiheuttamien vakavien infektioiden aaltoon ei tiedetä, mutta aallot ovat tyypillisiä tälle bakteerille.
Yleensä ylivoimaisesti yleisin A-streptokokin aiheuttama infektio on nielurisatulehdus. Toiseksi yleisimpiä ovat ihoinfektiot (ks. «Märkärupi»7). Vakavammista infektioista tavallisin on ihonalaisessa kudoksessa ilmenevä ruusu. Usein haavainfektiosta alkanut ruusu voi johtaa laajoihinkin kudoskuolioihin (nekrotisoivaan faskiittiin). Tulirokkokin on A-streptokokin aiheuttama. Keuhkokuumeet ovat harvinaisia. Verenmyrkytys on yleisimmin vakavan haavainfektion tai ruusun seuraus, ei juuri koskaan nielurisatulehduksen jälkeinen. Verenmyrkytyksen saaneista noin 15 % kuolee, ja siinä suhteessa A-streptokokki on aiheuttajana verenmyrkytysten keskitasoa.
A-streptokokki on varsin yleinen kaikkialla maailmassa. Suomessa aikuisista noin joka kuudes kantaa sitä nielussaan, pikkulapsista noin joka kahdeskymmenes. Vakavat infektiot lienevät enimmäkseen tulosta ”oman” streptokokin pääsystä kudoksiin ja sieltä verenkiertoon. Hyvä käsihygienia estää tartuntoja ihmisten välillä. Streptokokki on herkkä monelle yleisesti käytetylle antibiootille. Yleisimmin hoitoon käytetään penisilliiniä ja sille allergisille kefalosporiineja.
Verenmyrkytyksen oireet
Verenmyrkytys voi olla itsenäinen infektio, jolla ei ole pesäkettä elimistössä, tai se voi olla merkki jonkin tietyn elimen bakteeri-infektiosta. Verestä löytyvän bakteerin lajin perusteella voidaan arvioida, mihin elimeen bakteeri-infektiopesäke on alun perin syntynyt tai mihin veressä kiertävät bakteerit toissijaisesti useimmin iskevät.
Jos kyseessä on ensisijaisesti itsenäinen verenmyrkytys, tavallisin oire on korkea, horkalla nouseva kuume, joka voi muutamissa tunneissakin viedä huonoon kuntoon. Nopeasti huononeva yleiskunto on tärkein piirre, jolla verenmyrkytys erottuu alkuvaiheessaan esimerkiksi korkeakuumeisesta influenssasta. Kuume voi puuttua hyvin iäkkäiltä ja niiltä, joilla on vakavia yleissairauksia. Joka kymmenes todellinen verenmyrkytys on kuumeeton. Silloin tauti ilmenee vain äkillisenä yleiskunnon romahtamisena, johon voi liittyä muita yleisoireita, kuten sekavuutta, ripulia ja oksentelua.
Lähes kaikki verenmyrkytyksen oireet johtuvat elimistön puolustusreaktiosta bakteeria vastaan. Jos bakteerilaji on voimakkaasti tautia aiheuttava (virulentti) eikä infektiota aleta heti hoitaa, parissa kolmessa päivässä elimistön tulehdusvälittäjäaineet voivat laukaista monien elinten vaurion (MOF:n). Tämä käynnistyy hiussuonten lisääntyneenä nesteen läpäisevyytenä ja pieninä veritulppina niissä. Näistä seuraa kudosten turvotusta ja hapenpuutetta solukuolemineen. Yleisimmin oireet ovat silloin peräisin aivoista (sekavuus, tajunnan heikkeneminen), keuhkoista (keuhkopöhö, ns. ARDS-oireyhtymä), munuaisista (virtsan tulon lakkaaminen) sekä sappiteistä ja maksasta (keltaisuus ja veren hyytymisen häiriöt verenvuotoineen). Tätä verenmyrkytysreaktiota kutsutaan monielinoireyhtymäksi.
Toisaalta baktereeminen infektio voi olla toissijainen verenmyrkytys jonkin elimen infektiona alkaneelle taudille. Silloin vakavat oireet kehittyvät myöhemmin taudin kuluessa, ja yleensä ne kehittyvät vaarallisiksi hitaammin kuin alunalkujaan verenmyrkytyksenä alkaneessa. Infektioita, jotka johtavat toissijaiseen bakteerien esiintymiseen verenkierrossa, ovat esimerkiksi pneumokokin aiheuttama keuhkokuume (3 %:ssa bakteeri löytyy veriviljelystä), munuaisallastulehdus (noin 5 %:lla bakteereja veressä) ja sydämen sisäkalvon tulehdus (90 %:lla bakteereja veressä) sekä streptokokin aiheuttama ruusu. Jos infektio syntyy pesäkkeenä elimessä eikä suoraan verenmyrkytyksenä, bakteerien löytyminen verestä ei ole välttämättä merkki tavallista vakavammasta infektiosta (esimerkiksi virtsateiden infektioissa).
Bakteeri voi päästä sairaalainfektiona verenkiertoon myös hoidon takia laskimoon laitetuista kanyyleistä. Riski bakteerien pääsystä verenkiertoon on noin yksi 600 "tippahoitopäivää" kohti. Keskuslaskimoihin, kuten kaulan tai soliskuopan laskimoihin, laitetuilla kanyyleillä riski on kymmenkertainen. Näiden infektioiden aiheuttajat ovat tavallisesti potilaan oman ihon bakteereita, useimmiten ihon stafylokokkeja. Kanyyliperäisten infektioiden oireet ovat usein muita verenmyrkytyksiä lievempiä, ja hoito helpompaa poistamalla tai vaihtamalla verisuonikanyyli. Näitä infektioita ehkäistään sairaalahygieenisin keinoin.Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttamista verenmyrkytyksistä puolet on sairaalainfektiona syntyneitä, ja ne ovat tällöin saaneet usein alkunsa laskimoon laitetuista kanyyleistä.
Verenmyrkytyksen tunnistaminen
Verenmyrkytyksen tunnistaminen tehdään viljelemällä bakteeri verestä. Sairaaloissa veriviljely otetaan kaikilta kuumeisilta ja huonokuntoisilta potilailta, joiden oireille ei ole muuta ilmiselvää selitystä. Kaikista potilaista, joilta kuumeen takia otetaan veriviljely, 10 %:lta löytyy taudin aiheuttajaksi sopiva bakteeri, ja jos potilaalla epäillään vakavaa verenmyrkytystä, noin puolelta.
Perusnäytteenotto sisältää kaksi lyhyin välein otettavaa 10 millilitran verinäytettä. Kun bakteeri kasvaa, usein noin vuorokauden kuluttua, saadaan ensin selville näytteen värjäystulos. Se antaa jo arvokasta tietoa oikean antibioottihoidon valitsemiseksi. Valintaa auttaa tieto siitä, onko bakteeri muodoltaan kokki vai sauva, värjäytyykö se Gram-värjäyksellä siniseksi vai punaiseksi ja esiintyvätkö bakteerit viljelmässä ryhminä, ketjuina vai pareittain. Tällä perusteella, kun lisäksi tiedetään, missä elimissä tulehdusta on, päästään jo pitkälle.
Viljely on kuitenkin tärkein tutkimus. Se paljastaa bakteerin lajin ja sen yksilöllisen herkkyyden antibiooteille. Moniresistenttien bakteerien, kuten MRSA:n, yleistyminen painottaa edelleen viljelyn ja bakteerin herkkyysmäärityksen arvoa. Tämän perinteisen tavan rinnalle on tullut pikatestejä, joilla voidaan joissain tapauksissa päästä näytteestä kemiallisesti tai bakteerin geenien tunnistamisen avulla nopeammin oikean hoidon valintaan.
Hoito
Aina kun sairastuu korkeaan kuumeeseen, jolle ei ole ilmiselvää selitystä (esimerkiksi influenssaa), on syytä käydä lääkärin arviossa. Sepsis vaatii aina ripeän antibioottihoidon aloittamisen. Jo muutaman tunnin viive potilaan hoitoon tulon jälkeen huonontaa eloonjäämisen mahdollisuutta. Eniten ennustetta ovatkin parantaneet antibioottihoidon aloittaminen heti, kun potilas tulee hoitoon, sekä parantunut tehohoito silloin, kun sepsiksessä kehittyy elinvaurioita tai voimakasta verenpaineen laskua. Antibiootti valitaan alkuun kattamaan laaja joukko tavallisimpia bakteereita. Ensivalintaan vaikuttaa se, missä elimessä infektion epäillään olevan: onko kyseessä esimerkiksi keuhkokuume vai munuaisallastulehdus.
Jos bakteeri myöhemmin löydetään verestä, antibioottihoito suunnataan tämän mukaisesti. Tärkeimmät keinot elintoimintojen ylläpitämiseksi ovat riittävä nesteen antaminen suoneen verenpaineen säilyttämiseksi, veren hyytymisjärjestelmästä huolehtiminen, riittämättömän munuaistoiminnan korvaaminen dialyysihoidoilla sekä hengityksen avustaminen. Ääritilanteissa koko ihmisen verimäärä voidaan hapettaa laitteessa kierrättäen veri kehon ulkopuolella.
Viime vuosina on edistytty hoidoissa, joilla pyritään vaikuttamaan tulehdusreaktioon, josta lähes kaikki vakavat verenmyrkytyksen oireet johtuvat. Uusilla lääkkeillä pyritään bakteeriperäisten myrkkyjen neutralointiin vasta-aineilla ja tulehdusreaktion välittäjäaineiden tasapainon säätelyyn. Nämä hoidot eivät vielä ole varmuudella osoittaneet hyödyllisyyttään.
Ennuste
Ennen antibioottien aikaa kaikista verenmyrkytyspotilaista kuoli 80 %, antibioottien alkuaikoina noin 30 % ja nykyään noin 15 %. Jos monielinvaurioksi kutsuttu reaktio käynnistyy, kuoleman todennäköisyys on suuri eli 70 %, hoidettiinpa miten tahansa. Ennusteeseen vaikuttavat bakteerin taudinaiheuttamiskyky eli virulenssi ja sairastuneen oma peruskunto ja oheissairaudet. NykyäänStaphylococcus aureuksen ja pneumokokin aiheuttamaan verenmyrkytykseen kuolee 20 % sairastuneista, mutta kolibakteerin (Escherichia coli) aiheuttamiin vain 10 %. Bakteerin virulenssin ja elimistön puolustusreaktion monimutkaisesta vuorovaikutuksesta käyvät esimerkiksi Listeria-ja Pseudomonas-bakteerit. Niiden taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, mutta sairastuneiden riski kuolla on silti suuri eli 30–50 %. Tämä johtuu siitä, että sairastuneista suurella osalla on vakavia perustauteja. Noin puolet verenmyrkytyskuolemista tapahtuu kolmen ensimmäisen hoitopäivän aikana, ennen kuin antibioottihoito on ehtinyt kunnolla vaikuttaa infektion kulkuun.
Viime vuosina on edistytty hoidoissa, joilla pyritään vaikuttamaan tulehdusreaktioon, josta lähes kaikki vakavat verenmyrkytyksen oireet johtuvat. Uusilla lääkkeillä pyritään bakteeriperäisten myrkkyjen neutralointiin vasta-aineilla ja tulehdusreaktion välittäjäaineiden tasapainon säätelyyn. Nämä hoidot eivät vielä ole varmuudella osoittaneet hyödyllisyyttään.
Ennuste
Ennen antibioottien aikaa kaikista verenmyrkytyspotilaista kuoli 80 %, antibioottien alkuaikoina noin 30 % ja nykyään noin 15 %. Jos monielinvaurioksi kutsuttu reaktio käynnistyy, kuoleman todennäköisyys on suuri eli 70 %, hoidettiinpa miten tahansa. Ennusteeseen vaikuttavat bakteerin taudinaiheuttamiskyky eli virulenssi ja sairastuneen oma peruskunto ja oheissairaudet. NykyäänStaphylococcus aureuksen ja pneumokokin aiheuttamaan verenmyrkytykseen kuolee 20 % sairastuneista, mutta kolibakteerin (Escherichia coli) aiheuttamiin vain 10 %. Bakteerin virulenssin ja elimistön puolustusreaktion monimutkaisesta vuorovaikutuksesta käyvät esimerkiksi Listeria-ja Pseudomonas-bakteerit. Niiden taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, mutta sairastuneiden riski kuolla on silti suuri eli 30–50 %. Tämä johtuu siitä, että sairastuneista suurella osalla on vakavia perustauteja. Noin puolet verenmyrkytyskuolemista tapahtuu kolmen ensimmäisen hoitopäivän aikana, ennen kuin antibioottihoito on ehtinyt kunnolla vaikuttaa infektion kulkuun.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti