Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksot eivät eroa oirekuvaltaan tavallisista masennustiloista. Ne saattavat kuitenkin olla kestoltaan jonkin verran lyhyempiä, ja niissä esiintyy muita masennustiloja yleisemmin psykoottisia oireita, ajatusten ja liikkeiden hidastumista, liikaunisuutta, ruokahalun kasvua ja lihomista. Masennustilojen lääkehoidon kannalta on tärkeätä tietää, onko kyseessä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakso vai muu masennustila.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheet ovat yleensä pitempään kestäviä kuin mania- ja hypomaniajaksot. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksot eivät aina ole luonteeltaan lääkehoidosta hyötyviä tiloja. Etenkin pitkittyvä masentuneisuus on seurausta toistuvien sairausjaksojen itsetunnolle kipeistä seurauksista ja vaikutuksista, joiden rakentava työstäminen edellyttää usein tiivistä ja tukevaa psykoterapeuttista suhdetta.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi edellyttää, että ainakin yksi sairausjaksoista on ollut maaninen tai lievästi maaninen (hypomaaninen). Jos mieliala on sairausjakson aikana selvästi maaninen, kyseessä on tyypin I muoto. Jos jakso on luonteeltaan hypomaaninen eli lievästi maaninen, kyse on tyypin II muodosta. Jos sairausjakson aikana ilmenee sekä depression että manian oireita, tilaa kutsutaan sekamuotoiseksi jaksoksi.
Oireet
Manian tyypillisiä piirteitä on vähintään viikon yhtäjaksoisesti kestävä jakso, jona aikana henkilön mieliala on kohonnut normaalista poikkeavalla tavalla. Usein kohonneeseen mielialaan liittyy myös ärtyisyys. Maniassa olevan aktiivisuus, puheliaisuus, ajatuksen riento ja itsetunto ovat voimakkaasti kohonneet. Hänen unen tarpeensa on selvästi vähentynyt. Henkilöllä on eriasteisia suuruuskuvitelmia, ja hän on hajanainen ja keskittymiskyvytön. Usein hän tuhlaa rahaa arvostelukyvyttömästi, osallistuu kritiikittömästi kaikkeen vaaralliseen, on hyperseksuaalinen ja käyttäytyy sopimattomasti.
Hypomania on maniaa lievempi jakso, jonka oireet muistuttavat maniaa mutta ovat asteeltaan selvästi lievempiä eivätkä koskaan mielisairauteen verrattavissa (psykoottisia). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kakkostyypille ominaisen hypomaniajakson erottaminen psykologisiin tekijöihin ja persoonallisuuden rakenteeseen liittyvistä mielialan vaihteluista on usein varsin vaikeaa.
Hypomanian erottaminen myönteisestä tai luonteenomaisesta innostumisesta on joskus varsin vaikeaa. Hypomaniassa korostuu innostumisen ohella kuitenkin myös ärtyisyys, lyhytjännittyneisyys, keskittymisvaikeudet, unettomuus ja usein myös lisääntynyt alkoholin käyttö.
Ainakin noin 1 % aikuisista sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Alttius sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on yleensä osin perinnöllistä. Jos toisella identtisellä kaksosella on kaksisuuntainen mielialahäiriö, toinenkin sairastuu samaan häiriöön yli 50 %:n todennäköisyydellä.
Sairauden kulku
Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle on ominaista alttius sairausjaksojen toistumiseen. Eri henkilöillä sairausjaksojen määrä elämän aikana vaihtelee suuresti muutamasta jaksosta jopa useisiin kymmeniin. Yli 90 %:lla ensimmäinen sairausjakso ilmenee nuorella aikuisiällä 15–35 vuoden iässä. Jos ensimmäinen maniajakso ilmenee myöhemmällä iällä, taustalla saattaa olla jokin aivo- tai muu somaattinen sairaus. Ensimmäisen ja toisen sairausjakson väli on keskimäärin 3–4 vuotta; sen jälkeen sairausjaksot toistuvat saattavat toistua 1–3 vuoden välein.
Sairausjaksojen tiheys vaihtelee kuitenkin suuresti eri henkilöillä. Joskus sairausjaksoja ilmenee yli neljä jaksoa vuodessa, jolloin kyse on kaksisuuntaisen mielialahäiriön nopeasyklisestä muodosta. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi lisätä sairausjaksojen tiheyttä. Asianmukaisella lääkehoidolla ja elämäntapojen hallinnalla sairausjaksojen toistumista voidaan vähentää huomattavasti.
Toistuviin sairausjaksoihin liittyy korkea avioerojen, työuran katkeamisen ja työkyvyttömyyden riski. Lisäksi kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy selväsi kohonnut itsemurhariski.
Erityisesti mania- ja hypomaniajaksoihin liittyy usein jaksoittaista alkoholin runsasta ja pakonomaista käyttöä. Selvästi episodimaisen alkoholin väärinkäytön taustalla voi olla diagnosoimaton ja hoitamaton kaksisuuntainen mielialahäiriö.
Itsehoito
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hallinnan perusedellytys on kyky hyväksyä alttiutensa sairastua toistuviin mania- ja depressiojaksoihin. Sairausjaksojen toistumista voidaan useimpien kohdalla olennaisesti vähentää tai jopa kokonaan estää asianmukaisella lääkityksellä tai elämäntapojen muutoksella.
Keskeisin keino estää toistuvia sairausjaksoja on joko jatkuva tai heti sairausjaksojen esioireiden ilmetessä aloitettu lääkitys. Monet kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuvat suhtautuvat kuitenkin torjuvasti lääkehoitoon tai lopettavat sen manian tai hypomanian alkaessa eli juuri silloin, kun he eniten hyötyisivät lääkkeiden käytöstä.Sairausjaksoja olennaisesti lyhentävän tai niiden toistumista estävän lääkehoidon toteuttaminen on hankalaa, jos henkilö ei psykiatrisiin sairauksiin usein liittyvän häpeän vuoksi tai muista syistä hyväksy sairauttaan.
Monet sairaudesta kärsivät ovat sairausjaksojen välillä täysin oireettomia. Mahdolliset uusiutuvat sairausjaksot ovat olennaisesti helpompia hallita, jos sairastumisalttiudesta kärsivä oppii tunnistamaan uusiutuvalle sairausjaksolle ominaiset varomerkit tai esioireet. Tällaisia uusiutuvan sairausjakson esioireita voivat olla mielialan, unen tarpeen, keskittymiskyvyn, energisyyden, itsetunnon ja seksuaalisen mielenkiinnon pienet muutokset.
Varomerkkien tunnistaminen auttaa kääntymään lääkärin puoleen ja estämään vakavan sairausjakson kehittymisen tai pitkittymisen. Tässä mielessä moni sairausalttiudesta kärsivä opettelee pitämään yksinkertaista mieliala- ja oirepäiväkirjaa.
Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivälle on arvokasta, jos hänen puolisonsa, vanhempansa tai ystävänsä voivat tukea häntä sairauden eri vaiheissa. Hyvä ystävä tai puoliso huomaa manian esioireet hoitavaa lääkäriä aikaisemmin.
Puolisoiden välisiä suhteita voi kuitenkin kiristää, jos pikkuriidat tai tavanomaiset mielialan vaihtelut nähdään aina sairauden esioireina. Puolison, ystävän ja hoitavan lääkärin kanssa kannattaa tehdä suunnitelma, kuinka toimia sairausjaksojen esioireiden ilmetessä.
Hypomanian tai manian varomerkkien ilmetessä on tärkeää ottaa mahdollisimman nopeasti yhteyttä hoitavaan lääkäriin, koska aika esioireiden ilmenemistä varsinaisen sairausjakson alkamiseen on monesti varsin lyhyt. Tällöin on myös tärkeää pyrkiä välttämään kaikkea ylimääräistä toimintaa ja fyysistä aktiviteettia, koska toiminta voi pahentaa manian oireita.
Alkoholia tai huumeita ei tule tällöin käyttää lainkaan, ja kahvin, teen sekä kofeiinipitoisten virvokkeiden ja energiajuomien käyttöä tulee rajoittaa. Hypomanian tai manian uhatessa virikkeiden määrää tulee rajoittaa.
Manian esioireista tai oireista kärsivän tulee etsiytyä rauhalliseen ympäristöön, jossa on vain vähän ihmisiä. Tärkeää on myös säännöllinen univalverytmi ja riittävä unen määrä. Hypomaniaan tai maniaan liittyvä lyhytunisuuden tai unettomuuden hoito edellyttää yleensä asianmukaista lääkehoitoa mielialan tasaajalla tai psykoosilääkkeellä. Pelkkä nukahduslääke ei tällöin ole riittävä.
Kokemuksen mukaan stressitilanteet voivat lisätä alttiutta sairastua uuteen jaksoon. Erilaisten stressitilanteiden välttäminen ja hallinnan opettelu voi vähentää sairastumisalttiutta. Erilaiset rentoutumiskeinot ja harrastukset voivat olla arvokkaita stressin hallinnassa.
Mahdollisuus puhua avoimesti stressiä aiheuttavista tilanteista ja ristiriidoista joko läheisille, lääkärille tai psykoterapeutille vähentää sairausjaksoja laukaisevia stressitekijöitä.
Pyrkimys säännölliseen univalverytmiin ja riittävään yöuneen myös viikonloppuisin voi olla tärkeä keino vähentää sairastumisalttiutta. Tämä johtuu siitä, että elimistön vuorokausirytmien häiriöt saattavat olla eräs sairausjaksoja laukaiseva tekijä. Univalverytmin pitäminen säännöllisenä edellyttää pitkälti vakiintunutta nukkumaanmenoaikaa ja heräämisaikaa aamuisin.
Säännöllinen univalverytmi tulee säilyttää myös viikonloppuisin. Vuorotyö, ylityöt ja vuorokausirytmin jatkuva rikkoontuminen lentomatkojen vuoksi saattavat lisätä sairausjaksojen uusiutumista.
Sairauden hallinnan kannalta on aina eduksi, jos sairausalttiudesta kärsivä voi työpaikallaan avoimesti puhua sairastumisalttiudestaan esimiehensä tai työtovereittensa kanssa. Jääminen riittävän ajoissa sairauslomalle voi olennaisesti lyhentää sairausjaksoa ja estää tarpeettoman ajautumisen ennenaikaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle.
Alkoholin ja muiden päihteiden käyttöä kannattaa välttää. Vähänkin suurempi alkoholin käyttö rikkoo helposti univalverytmin altistaen sairausjaksojen uusiutumiselle. Päihdeongelma huonontaa sairauden ennustetta heikentäessään arvostelukykyä ja lisätessään itsetuhokäyttäytymisen riskiä. Kannabiksen käyttö voi pidentää tai tihentää sairausjaksoja sekä lisätä maanisia oireita.
Tärkeitä päätöksiä, kuten ammatin tai työn vaihtamista tai merkittäviä taloudellisia tai seurustelusuhteita koskevia päätöksiä, ei kannata tehdä hypomaniassa tai maanisessa tilassa, ei myöskään masennusjaksojen aikana.
Päätösten teko on viisasta siirtää ajankohtaan, jolloin mieliala on tasoittunut. Hypomanian tai manian esioireista tai oireista kärsivän tulee välttää vähänkin suurempia ostoksia ja antaa luottokorttinsa puolisolleen. Toistuvista maniajaksoista kärsivän kannattaa myös harkita edunvalvojan nimeämistä itselleen välttääkseen yletöntä rahojen tuhlaamista maniajaksojen aikana.
Masennusjakson esioireiden ilmetessä on myös tärkeää kääntyä hoitavan lääkärin puoleen. Ellei lääkäri ole aikaisemmin hoitanut potilasta, on tärkeää kertoa hänelle aikaisemmista mania- tai hypomaniajaksoista, jotta masennustilaa ei hoidettaisi tavallisen masennustilan tavoin masennuslääkkeillä.
Tavanomaisten masennuslääkkeiden käyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheiden hoidossa voi laukaista manian tai tihentää sairausjaksojen tiheyttä.
Masennusvaiheen esioireiden tai oireiden ilmetessä nukkuminen on rajoitettava korkeintaan kahdeksaan tuntiin vuorokaudessa, koska liiallinen nukkuminen pahentaa masennuksen oireita. Suhteellisen vähäinenkin säännöllinen liikunta lievittää masennusoireita. Alkoholi ja huumeet pahentavat masennusoireita.
Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän tai sitä itsessään epäilevän on aina viisasta lähipäivien tai -viikkojen aikana kääntyä psykiatrin tai mielenterveystoimiston puoleen. Manian tai vakava-asteisen masennustilan ilmetessä henkilön tulee hakeutua hoitoon lähivuorokausien aikana. Vakava-asteisessa tai psykoottisessa maniassa oleva ei usein koe olevansa sairas, jolloin hänet tulee toimittaa kiireellisesti tai lähivuorokausien kuluessa tahdonvastaisesti sairaalahoitoon.
Asianmukaisella hoidolla sairausjaksojen kestoa ja toistumista voidaan olennaisesti vähentää.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti erilaisia mielialantasaajia sekä psykoosilääkkeitä. Psykoosilääkkeistä saatava hyöty ei edellytä, että sairauden kuva olisi luonteeltaan psykoottinen.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen lääkehoito eroaa muiden masennustilojen hoidosta siinä suhteessa, että lääkehoidossa käytetään masennuslääkkeiden asemasta ensi sijassa ketiapiinia, lurasidonia tai mielialantasaajia.
Masennuslääkkeitä voidaan käyttää myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustilojen hoidossa, mutta tällöin niitä käytetään yleensä yhdessä mielialantasaajien tai psykoosilääkkeiden kanssa. Pelkän masennuslääkkeen käyttö saattaa laukaista maniatilan tai tihentää sairausjaksojen esiintymistä.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivisessa psykoterapiassa keskeistä on sairauden hallinnan opettelu. Sairaudesta kärsivät voivat taustansa ja elämäntilanteensa mukaan kuitenkin hyötyä myös psykodynaamisesta yksilöterapiasta tai pariterapiasta.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä eli bipolaarihäiriötä kutsuttiin ennen maanis-depressiivisyydeksi. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen ja vahvasti perinnöllinen mielenterveyden häiriö.
Häiriötä luonnehtivat tavanomaisesta poikkeavat mielialojen vaihtelut: masennus ja maniajaksot sekä niin sanotut sekamuotoiset jaksot vaihtelevat. Välillä sairastuneella voi olla täysin oireettomia jaksoja tai jaksoja, jolloin oireet ovat hyvin lieviä.
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla on taipumusta kärsiä alkoholi- tai muusta päihdeongelmasta poikkeuksellisen usein. Runsas juominen voi voimistaa sekä mania- että masennusjaksoja.
Maniajaksojen aikana mieliala kohoaa liiallisesti tai muuttuu kiihtyneeksi
Maniajaksot ovat masennusjaksoja helpompia tunnistaa, koska sairastuneen käyttäytyminen on niin silmiinpistävän aktiivista. Maanisen vaiheen aikana bipolaarihäiriöstä kärsivä voi tuntea erittäin voimakasta ja epärealistista hyvää oloa useita viikkoja ja jopa kuukausia.
Maniajaksoja leimaa usein harkintakyvyn puute. Häiriöstä kärsivä saattaa tehdä asioita, jotka tuottavat hänelle itselleen ja hänen läheisilleen runsaasti vaikeuksia. Hän voi esimerkiksi sotkea raha-asiansa täysin tai käyttäytyä seksuaalisesti riskialttiisti. Seurauksena voi olla ongelmia perheen, työn ja poliisin kanssa.
Maaninen käyttäytyminen ei välttämättä ole iloista, vaan varsinkin nuorella ihmisellä mania saattaa näkyä aggressiivisena kiihtymyksenä. Useimmiten maanista jaksoa elävät eivät koe, että mikään olisi vialla, eivätkä he siten halua ottaa vastaan apua.
Masennusjaksojen aikana sairastunut kokee usein syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita
Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät eivät useinkaan hakeudu hoitoon ensimmäisten oireiden ilmaantuessa. Hoitoon hakeutumisen syy on tavallisesti pitkäkestoinen ja vaikea masennusjakso.
Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennusjaksot ovat maanisia jaksoja yleisempiä. Masennusjaksot ovat hyvin samantapaisia kuin vakavasta masennuksesta kärsivän ihmisen masennustilat. Masennusjakson aikana kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivä kokee syvää väsymystä ja keskittymiskyvyn puutetta, myös unihäiriöt ovat tavallisia.
Sekamuotoiset jaksot sisältävät sekä masennusta että maniaa
Sairausjaksot voivat olla myös sekamuotoisia, jolloin niissä esiintyy yhtä aikaa sekä masennusta että maniaa.
Sekamuotoinen jakso voi olla erityisen tuskallinen, koska sairastuneen ajatustoiminta on hyvin kiihtynyttä, mutta ajatukset masentuneita.
Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivällä voi olla aistiharhoja tai harhaluuloja, jotka eivät kuitenkaan ole laadultaan ja selkeydeltään samanlaisia kuin skitsofreniaa sairastavalla.
Tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä maniajaksot ovat lievempiä
Tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä maniajaksot ovat tasaisempia niin sanottuja hypomaanisia kausia.
Tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä maniajaksot ovat lievempiä
Tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä maniajaksot ovat tasaisempia niin sanottuja hypomaanisia kausia.
Hypomaaninen jakso ei ole niin vakava, että se aiheuttaisi merkittäviä vaikeuksia työssä tai sosiaalisissa suhteissa. Kakkostyypin kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät hakeutuvat usein hoitoon vain masennusjaksojen aikana ja siksi häiriö saattaa jäädä kokonaan tunnistamatta.
Lääkityksen noudattaminen ja oireiden tunnistaminen on tärkeää
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidetaan yleensä mielialaa tasaavilla lääkkeillä, niin sanotuilla toisen polven antipsykooteilla, ahdistusta ja unettomuutta lievittävillä lääkkeillä sekä häiriön masennusjaksojen aikana masennuslääkkeillä.
Sopivan lääkityksen löytäminen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön saattaa viedä aikaa, mutta parhaimmillaan lääkityksellä pystytään tehokkaasti estämään tai lievittämään masennus- ja maniajaksoja. Ennen oikean lääkityksen löytymistä, lääkkeitä ja annoskokoja saatetaan joutua vaihtamaan useampaan kertaan. Joskus paras lääkitys on useamman lääkkeen yhdistelmä.
Hoidon onnistumisen kannalta lääkkeiden ohjeenmukainen käyttö on välttämätöntä. Huomattava osa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista ei käytä lääkkeitä ohjeiden mukaan. Syynä saattavat olla esimerkiksi sairaudentunnon puuttuminen maniavaiheessa, haluttomuus hyväksyä häiriötä todeksi, lääkkeen aiheuttamat sivuvaikutukset tai tiedon puute lääkehoidon mahdollisuuksista häiriön lievittämisessä ja oireiden estämisessä.
Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä lääkehoito saattaa kestää vuosien ajan niin sanottuna ylläpitohoitona. Ainoastaan siinä tapauksessa, että häiriön oireet ovat hyvin lieviä ja häiriötä sairastava osaa hallita niitä hyvin, jatkuva lääkitys ei välttämättä ole tarpeen. Toinen mahdollisuus on estolääkitys, jos sairastunut on oppinut tunnistamaan alkavan maniavaiheen.
Eri sairausjaksoja ennakoivat oireet on hyvä oppia tunnistamaan, jolloin hallinnan tunne lisääntyy ja häiriön kanssa voi elää mahdollisimman hyvää elämää. Sairausjaksojen ehkäisemiseksi on tärkeää välttää liiallista stressiä sekä unenpuutetta.
Lääkityksen noudattaminen ja oireiden tunnistaminen on tärkeää
Kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidetaan yleensä mielialaa tasaavilla lääkkeillä, niin sanotuilla toisen polven antipsykooteilla, ahdistusta ja unettomuutta lievittävillä lääkkeillä sekä häiriön masennusjaksojen aikana masennuslääkkeillä.
Sopivan lääkityksen löytäminen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön saattaa viedä aikaa, mutta parhaimmillaan lääkityksellä pystytään tehokkaasti estämään tai lievittämään masennus- ja maniajaksoja. Ennen oikean lääkityksen löytymistä, lääkkeitä ja annoskokoja saatetaan joutua vaihtamaan useampaan kertaan. Joskus paras lääkitys on useamman lääkkeen yhdistelmä.
Hoidon onnistumisen kannalta lääkkeiden ohjeenmukainen käyttö on välttämätöntä. Huomattava osa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista ei käytä lääkkeitä ohjeiden mukaan. Syynä saattavat olla esimerkiksi sairaudentunnon puuttuminen maniavaiheessa, haluttomuus hyväksyä häiriötä todeksi, lääkkeen aiheuttamat sivuvaikutukset tai tiedon puute lääkehoidon mahdollisuuksista häiriön lievittämisessä ja oireiden estämisessä.
Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä lääkehoito saattaa kestää vuosien ajan niin sanottuna ylläpitohoitona. Ainoastaan siinä tapauksessa, että häiriön oireet ovat hyvin lieviä ja häiriötä sairastava osaa hallita niitä hyvin, jatkuva lääkitys ei välttämättä ole tarpeen. Toinen mahdollisuus on estolääkitys, jos sairastunut on oppinut tunnistamaan alkavan maniavaiheen.
Eri sairausjaksoja ennakoivat oireet on hyvä oppia tunnistamaan, jolloin hallinnan tunne lisääntyy ja häiriön kanssa voi elää mahdollisimman hyvää elämää. Sairausjaksojen ehkäisemiseksi on tärkeää välttää liiallista stressiä sekä unenpuutetta.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään lääkkeinä mielialaa tasaavia lääkkeitä sekä lisääntyvässä määrin myös toisen polven psykoosilääkkeitä. Mielialan tasaajiin kuuluvat litium sekä alunperin epilepsialääkkeiksi kehitetyt karbamatsepiini, okskarbatsepiini, valproiinihappo (valproaatti) ja lamotrigiini. Tavallisimmat lääkkeet on esitetty taulukossa.
Mielialantasaajien ja psykoosilääkkeiden lisäksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään lisälääkkeinä ahdistusta ja unettomuutta lievittäviä lääkkeitä sekä masennusjaksojen aikana myös masennuslääkkeitä, joskin tällöin yhdessä mielialaa tasaavien lääkkeiden tai toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa.
Litium
Litiumin antimaaninen teho huomattiin jo 1940-luvun lopulla, ja se onkin vanhin nykyisin käytössä olevista psyykenlääkkeistä. Litium on edelleen peruslääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa sekä osin myös manioiden hoidossa. Vaikka ketiapiini ja lamotrigiini ovatkin nykyisin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustilojen ensisijaisia lääkkeitä, on litium säilyttänyt asemaansa myös tässä suhteessa.
Litium on tehokas lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus- ja maniavaiheiden hoidossa ja estossa suurella osalla potilaista. Tämän lisäksi litiumista voi olla hyötyä unipolaaristen masennustilojen sekä episodimaisen ärtyneisyyden tai impulsiivisen raivostumisen tai väkivaltaisuuden hoidossa.
Litiumin aloitusannos on mania- ja depressiojakson hoidossa yleensä 300 mg 2–3 kertaa vuorokaudessa, akuutin manian hoidossa yleensä 300 mg 3 kertaa vuorokaudessa. Lääkeannos voidaan antaa joko kahdessa annoksessa aamuin ja illoin tai ottaa yhdessä annoksessa iltaisin. Oikean annoksen löytäminen edellyttää litiumpitoisuuden mittaamista plasmasta. Litiumpitoisuus mitataan aamuisin ennen aamuannosta. Litiumin pitoisuus plasmassa mitataan aina noin viikon kuluttua lääkkeen käytön aloittamisesta tai käytetyn annoksen muuttamisesta. Hoitovaikutus ilmenee yleensä pitoisuudella 0,8–1,2 mmol /l ja toksiset oireet yli 1,5 mmol/l pitoisuuksissa. Esto- ja ylläpitohoidossa litiumin riittävänä pidetty pitoisuus on jonkin verran hoitojaksoa alhaisempi 0,6–1,0 mmol/l.
Litiumin antimaaninen teho ilmenee riittävällä annoksella aseittain 7–21 vuorokauden kuluessa. Jos mania (tai depressio tai ärtyneisyys) ei ole riittävällä pitoisuudella plasmassa lievittynyt lainkaan neljässä viikossa, litium ei ainakaan ilman lisälääkettä ole hoidollisesti riittävän tehokas. Vakavissa tai psykoottisissa manioissa litiumin käyttöön liitetään jo alusta alkaen ainakin 2–6 viikon ajaksi joko toisen polven psykoosilääke (aripipratsoli, ketiapiini, olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni, lurasidoni, asenapiini), valproiinihappo tai joskus myös bentsodiatsepiini (klonatsepaami 4–8 mg/vrk, loratsepaami 4–8 mg/vrk).
Litiumin käytön ongelmana on sen toksisuus (myrkkyvaikutus) yliannoksissa, kapea annosleveys ja hoitomyöntyvyyttä vähentävät erilaiset haittavaikutukset.
Litiumin haittavaikutukset
Litiumin käytön aikana ja erityisesti estohoidon aikana ilmenee hyvin usein (30–90 %:lla potilaista) erilaisia hoitomyöntyvyyttä haittaavia vaikutuksia. Valtaosa näistä haittavaikutuksista on luonteeltaan joko lieviä tai hoidettavissa yksinkertaisilla keinoilla.
Litiumin käytön varsinaisia tai suhteellisia vasta-aiheita ovat erilaiset munuaisten tai sydämen toimintaan liittyvät sairaudet, joissa elimistön elektrolyyttitasapaino on labiili ja häiriintynyt tai joissa munuaisten kyky erittää litiumia on olennaisesti heikentynyt. Diureettien käyttö vaikuttaa litiumin eritykseen ja sen pitoisuuteen. Akuutin munuaisten toiminnan pettämisen yhteydessä litiumin käyttö on vasta-aiheista.
Maha-suolikanavan haittavaikutukset
Litium aiheuttaa hoidon alkuvaiheessa usein pahoinvointia, oksentelua, ruokahaluttomuutta tai ripulia. Pahoinvointi tai oksentelualttius voidaan välttää tai lieventää ottamalla litium ruoan kanssa tai ottamalla litiumannos kokonaan korkeintaan kahdessa annoksessa tai vain yhdessä ilta-annoksessa. Antasidien käyttö voi auttaa joitakin potilaita.
Vapina
Vapina on suhteellisen tavallinen litiumin käytön haittavaikutus sekä hoidon alussa että myös estohoidon aikana. Vapinaan voi liittyä myös lihasheikkoutta, silmäterien tahdotonta nykinää eli nystagmusta tai lihastoiminnan koordinaatiovaikeuksia. Vapinaa voidaan lievittää pienentämällä lääkeannosta, vähentämällä kahvinjuontia, lopettamalla muiden vapinaa aiheuttavien lääkkeiden käyttö tai käyttämällä säännöllisesti tai tarvittaessa beetasalpaajia (esim. 10–40 mg propranololia 1–3 krt/vrk). Jos vapina ilmenee ainoastaan silloin kun litiumpitoisuus plasmassa saavuttaa huippunsa (1–2 tuntia lääkkeenoton jälkeen), vapina voidaan välttää ottamalla lääke kokonaisuudessaan yhdessä ilta-annoksessa.
Voimakas vapina voi myös olla litiumtoksisuuden oire, joka edellyttää luonnollisesti litiumpitoisuuden tarkistamista ja tarvittaessa lääkkeen annoksen pienentämistä. Voimakkaan vapinan ilmeneminen estohoidon aikana voi olla merkki erilaisista somaattisista syistä (diureettien käyttö, nestehukka jne.) muuttuneesta litiumin eliminaationopeudesta ja pitoisuudesta plasmassa.
Vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon
Litiumin käytön vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon ovat yleensä lieviä. Litiumin käyttö voi aiheuttaa muutoksia sydämen ärsykkeen johtumiseen. Etenkin iäkkäillä ja sydänsairauksista kärsivillä potilailla sydämen EKG-tutkimus tulee tehdä ennen litiumhoidon aloittamista.
Litiumin käyttöä ei suositella, jos sydämen vajaatoiminta on huonossa hoitotasapainossa. Diureettien käyttö voi nostaa litiumipitoisuutta plasmassa ja johtaa toksisten oireiden ilmenemiseen. Verapamiili saattaa lisätä litiumin toksisuutta. Beetasalpaajat ovat paras verenpaineen hoitovaihtoehto litiumia käyttävillä potilailla.
Kognitiiviset vaikutukset
Litiumin vaikutukset subjektiivisiin kognitiivisiin toimintoihin ovat varsin yleinen säännöllisen estohoidon keskeyttämisen syy. Potilaiden kokemia ongelmia ovat joko erilaisiin valintatilanteisiin liittyvä päätöksenteon vaikeus, vähentynyt psyykkinen energia, vähentynyt luovuus tai tuotteliaisuus, keskittymis- ja muistivaikeudet, väsymys, heikkouden tunne, seksuaalisen halun heikentyminen, ja tunne-elämän harmaus tai värittömyys.
Kontrolloitujen tutkimusten valossa litiumin ei tulisi kuitenkaan heikentää kognitiivisia toimintoja. Onkin mahdollista, että osa potilaista kokee hypomaniaan liittyvän energisyyden vähentymisen lääkkeen haittavaikutuksena.
Kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittyminen tulee aina pitää mielessä potilaan valittaessa kognitiivisia oireita.
Neurologiset haittavaikutukset
Litiumin mahdolliset neurologiset haittavaikutukset ovat samoja oireita, jotka vakavampina ovat myös litiumin toksisuuden oireita. Hoitoannoksissa litium voi kuitenkin aiheuttaa lievää vapinaa, väsymystä, lihasheikkoutta ja koordinaatiovaikeuksia. Muita harvinaisempia neurologisia haittavaikutuksia ovat lihasnykäykset, käsien karkea vapina, ataksia, puuromainen puhe tai ekstapyramidaalioireet. Litium voi myös alentaa epileptisten kouristusten kynnystä.
Neurologisten oireiden ilmetessä litiumin pitoisuus plasmassa tulee tarkistaa mahdollisen litiumtoksisuuden poissulkemiseksi. Lääkkeen annoksen ottaminen yhdessä annoksessa iltaisin tai sen pienentäminen on useimmiten hyvä keino hoitaa mahdolliset neurologiset haittavaikutukset.
Litium voi heikentää kilpirauhasen toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa lähes kolmannes litiumia käyttävistä potilaista kärsii lievästä kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Selvä kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy kuitenkin vain noin 5 %:lle litiumia säännöllisesti käyttäville potilaille. Hypotyreoosi ilmenee yleensä 6–18 kuukauden litiumhoidon aikana ja yleisemmin iäkkäillä, naisilla ja nopeasyklisen sairaudenkuvan omaavilla. Tila korjaantuu valtaosalla potilaista, kun litiumin käyttö lopetetaan.
Ennen litiumhoidon alkua potilaalta tulisi ottaa kilpirauhasen toimintaa kuvaavat laboratoriokokeet. Arvoja tulisi seurata 6–12 kuukauden välein. Kliinisesti on tärkeätä myös seurata mahdollisesti ilmeneviä hypotyreoosin oireita (painonnousu, hiusten menetys, huono kylmän sietokyky).
Litiumin käytön lopettaminen ei ole ehdottoman välttämätöntä, vaikka potilaalle kehittyisikin hypotyreoosi. Jos litiumin käytön jatkaminen on hoidon kannalta tärkeätä eikä litiumin vaihtamista muihin lääkkeisiin katsota mielekkääksi, hypotyreoosi voidaan hoitaa liittämällä lääkitykseen tyroksiini.
Litiumin aiheuttama hypotyreoosi tai ehkä myös vähäoireinen hypotyreoosi on kliinisesti tärkeä myös sen vuoksi, että hypotyreoosin aiheuttama väsymys voidaan tulkita väärin uusiutuvaksi depressiojaksoksi. Hypotyreoosi myös heikentää hoitovastetta litiumille tai tihentää sairausjaksojen ilmenemistä.
Painonnousu
Noin kolmasosalla litiumia käyttävistä potilaista painonnousu on ongelma. Painonnousu onkin kognitiivisten haittojen ohella tärkein syy estohoidon lopettamiseen.
Litiumin aiheuttama painonnousu on keskimäärin noin 4 kg, mutta voi olla noin viidenneksellä potilaista yli 10 kg, joillakin potilailla jopa yli 20 kg.
Painonnousu vastaa osin käytettyä annosta ja annoksen pienentäminen voi olla ratkaisu ongelmaan, vaikkakin seurauksena tästä voi olla myös estotehon heikentyminen. Muita hoitovaihtoehtoja ovat säännöllinen liikunta, dieettiohjeet ja kalorittomien juomien käyttö janojuomana. Antipsykoottien, etenkin olantsapiinin, antiepileptien (lukuun ottamatta topiramaattia) tai masennuslääkkeiden samanaikainen käyttö suurentaa merkittävästi painonnousun vaaraa. Hypotyreoosi ja turvotus voivat olla osasyy painonnousuun.Turvotus
Joillakin potilailla ilmenee erityisesti litiumin käytön ensimmäisen vuoden aikana merkittävääkin turvotusta. Turvotus ilmenee yleensä nilkoissa ja jaloissa, ja se on ohimenevää tai episodimaista. Diureettien ja suolan käyttöön tuleekin kiinnittää huomioita. Lääkeannoksen ottaminen yhtenä annoksena iltaisin voi vähentää turvotusta.
Munuaisvaikutukset
Litium on natriumin lähisukuinen maa-alkalimetalli, jonka erittymistä ja siten myös pitoisuutta plasmassa säätelee munuainen. Litiumin puoliintumisaikaan vaikuttavat munuaisten toiminta ja potilaan ikä. Litiumin puoliintumisaika on nuorilla aikuisilla 18–20 tuntia ja jopa 36 tuntia iäkkäillä tai munuaisten toiminnan häiriöistä kärsivillä potilailla.
Litiumin käytön kannalta on tärkeä muistaa, että natriumin ja litiumin imeytyminen tapahtuu samalla mekanismilla munuaisten proksimaalisissa tubuluksissa. Tästä syystä mikä tahansa natriumin puutteeseen johtava tila (esim. suolan vähentäminen dieetissä) voi lisätä litiumin takaisin imeytymistä ja toksisuuden vaaraa. Vastaavasti suolan käytön olennainen lisääminen voi edellyttää käytetyn litiumannoksen suurentamista.
Litiumin pitkäaikaisen käytön mahdolliset munuaisvaikutukset ovat olleet aktiivisen kiinnostuksen kohteena sen jälkeen, kun litiumin pitkäaikaisen käytön oli osoitettu joskus lisäävän munuaisen pieniä kudosmuutoksia. Pitkäaikaiset seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että näillä litiumin käytön aiheuttamilla munuaismuutoksilla ei yleensä käytännössä ole merkitystä. Harvinaisten vakavampien munuaisvaikutusten estämiseksi potilailta mitataan hoidon alussa munuaisten toimintaa kuvaavan kreatiniinin pitoisuus. Litiumhoidon jatkuessa plasman kreatiniini mitataan säännöllisesti kerran vuodessa. Jos se nousee yli suositusarvojen, litiumin käyttö pyritään yleensä lopettamaan.
Noin 60 %:lla litiumia käyttävistä potilaista vuorokausivirtsan määrä suurenee (yli 3 000 ml/vrk), ja potilaat juovat keskimääräistä enemmän nesteitä. Oiretta voi yleensä lievittää pienentämällä vuorokausiannosta tai käyttämällä litiumia kertavuorokausiannoksena. Turhan painonnousun tai hammaskarieksen välttämiseksi tulee käyttää kalorittomia tai sokerittomia nesteitä.
Ihoreaktiot
Litiumin käytön yhteydessä voi ilmetä erilaisia, yleensä lieviä ihoreaktioita, vaikka ne ovatkin suhteellisen harvinaisia. Ihon kuivuminen on ehkä yleisimmin raportoitu haittavaikutus, ja sen hoidossa voidaan käyttää kosteuttavia voiteita. Akne ja psoriasis voivat litiumin hoidon johdosta pahentua. Psoriasispotilailla tuleekin harkita muita mielialan tasaajia ensisijaisena lääkkeenä. Erityisesti keväisin joillekin litiumia käyttäville potilaille voi kehittyä kutisevaa ihottumaa, joka on arveltu johtuvan siitä, että hikeen erittyvä litium ärsyttää ihon karvatuppeja.
Oireenmukainen hoito ja kutinaa lievittävät antihistamiinit riittävät useimmiten hoidoksi.
Litiumin käyttö voi aiheuttaa hiustenlähtöä ja pälvittäistä kaljuuntumista.
Kuivan ihon ja hiustenlähdön syynä voi joskus olla litiumin käytön aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta.
Litiumin aiheuttamat toksiset oireetToksiset oireet ovat merkki liian suuresta annoksesta ja pitoisuudesta plasmassa. Mikä tahansa litiumin munuaisten kautta tapahtuva, eritystä hidastava seikka voi johtaa liian suuren litiumin annoksen lisäksi toksisten oireiden ilmenemiseen.
Lieväasteisen toksisuuden (litiumia plasmassa yleensä 1,5–2,0 mmol/l) oireita ovat pahoinvointi, puuromainen puhe, ripuli ja karkea vapina. Keskivaikean toksisuuden (2,0–2,5 mmol/l) oireina ovat voimakas karkea vapina, sekavuus, delirium ja vaikea ataksia. Vaikea-asteisen toksisuuden (yli 2,5 mmol/l) oireita ovat tajunnan tason häiriöt, kouristukset, raajojen hyperekstensio, kooma tai kuolema verenkierron tai hengityksen lamaantumisen vuoksi. Litiumille ei ole olemassa mitään vastalääkettä, joten yliannosten hoito koostuu elintoimintoja ylläpitävistä hoitotoimenpiteistä.
Litiumin käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Litium lisää harvinaisten sydämen epämuodostumien ilmenemistä, mutta nämä voidaan diagnosoida riittävän ajoissa tehdyn sikiön ultraäänikaikukuvauksen avulla raskauden keskeytystä ajatellen jo raskauden alkuviikkojen aikana. Tämän vuoksi litiumin käyttö ei ole vasta-aiheista raskauden aikanakaan. Estolääkkeenä käytetyn litiumin keskeyttäminen lisää huomattavasti raskauden aikana kehittyvän depression tai manian riskiä.
Litiumin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Litiumilla voi olla monia hoidollisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden kanssa.
Monet tavalliset särky- ja kipulääkkeinä käytetyt ja tulehdusta lievittävät lääkkeet (indometasiini, naprokseeni, ibuprofeeni, diklofenaakki) voivat suurentaa selvästi litiumin pitoisuutta plasmassa. Tämän vuoksi parasetamoli on paras vaihtoehto särkylääkkeeksi litiumia käyttäville.
Eräät kohonneen verenpaineen hoidossa paljon käytetyt nesteenpoistolääkkeet (tiatsidit, indapamidi) voivat kohottaa litiumin pitoisuutta.
Jotkin antibiootit (esim. tetrasykliinit) voivat heikentää litiumin erittymistä ja siten kohottaa litiumtasoa.
Eräät lääkkeet (verapamiili, kofeiini, osmoottiset diureetit, teofylliini, aminofylliini, hiilihappoanhydraasin estäjät) voivat lisätä litiumin eritystä ja pienentää sen pitoisuuden plasmassa alle hoidollisen tason.
Litiumin annosta tulee pienentää tai käyttö tulee keskeyttää mahdollisen sähköhoidon ajaksi, koska sähkösokin neurokognitiiviset haittavaikutukset voivat olla voimakkaampia litiumia samanaikaisesti käyttävillä potilailla.
Muut mielialan tasaajat
Useat epilepsian hoitoon alun perin kehitetyt lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi mielialaa tasaaviksi lääkkeiksi myös manian hoidossa sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa.
Valproiinihappo (valproaatti)
Valproaattia pidetään karbamatsepiinia paremman siedettävyyden ja farmakokineettisten interaktioiden puuttumisen vuoksi litiumin ja toisen polven psykoosilääkkeiden ohella ensisijaisena vaihtoehtona akuutin manian lääkehoidossa. Valproaatti saattaa lievittää masennusjaksoja.
Valproaattia tulee harkita litiumin asemasta ensisijaisena akuutin manian lääkkeenä, jos (1) litiumin vaste on ollut huono potilaan aikaisempien manioiden hoidossa, (2) jos potilaiden sairaudenkuva on tiheäjaksoinen, (3) jos potilaan sairaudenkuva on sekamuotoinen ja hänellä on manian ohella myös depressiivisiä tai dysforisia oireita, (4) jos kyseessä on elimellisperäinen mania tai (5) jos somaattiset sairaudet (esim. psoriasis) ovat vasta-aihe litiumin käytölle.
Valproaattia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella myös joidenkin skitsofreenisten sairaustilojen sekä kehitysvammaisuuteen tai joihinkin persoonallisuushäiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.
Valproaatin suositeltu aloitusannos manian hoidossa on 750–1 000 mg/vrk (15 mg/kg) jaettuna 1–2 annokseen. Annos titrataan muutaman päivän välein, kunnes pitoisuus plasmassa on 350–900 mikromol/l. Useimmilla potilailla hoitoannos on 1 000–2 500 mg/vrk. Valproaatin hoidollinen pitoisuus plasmassa on yli 450 mikromol/l ja siis hiukan suurempi kuin epilepsian hoidossa.
Valproaattia käytetään usein yhdessä joko litiumin tai toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa.
Valproaattia ei tule käyttää hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, koska lääke on varsin teratogeeninen (epämuodostumia aiheuttava) ja aiheuttaa myös suhteellisen usein hedelmättömyyttä.
Valproaatin haittavaikutukset
Valtaosa valproaatin haittavaikutuksista on lieviä, mutta litiumin haittavaikutusten tapaan ne voivat heikentää estohoidon kannalta olennaista hoitomyöntyvyyttä.
Maha-suolikanavan haittavaikutukset
Valproaatin käytön alussa ilmenee suhteellisen usein pahoinvointia, oksentelua ja ruokahaluttomuutta. Nämä oireet ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä, ja ne voidaan suurelta osalta välttää vähittäisellä annostitrauksella.
Maksan toiminta
Valproaatti voi lääkehoidon alkuvaiheessa suurentaa ohimenevästi 20–40 %:lla potilaista maksaentsyymien pitoisuutta plasmassa. Maksaentsyymien pitoisuuden suureneminen ei silti yleensä ole oire vakavasta maksan toiminnanhäiriöstä. Maksatoksisuuden esioireita voivat olla mustelmat, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, keltaisuus, silmän seudun tai alaraajojen turvotus.
Valproaatin käytön aikana maksaentsyymien pitoisuudet on hyvä määrittää vuoden välein.
Haimatulehdus
Valproaatin käyttö on joskus harvoin aiheuttanut akuutin haimatulehduksen. Äkillisen pankreatiitin esioireita ovat kova vatsakipu, pahoinvointi, ruokahaluttomuus. Kovan vatsakivun ilmetessä on viisasta mennä välittömästi tutkimuksiin.
Munasarjojen monirakkulaisuus
Valproaatti voi olla kuukautishäiriöiden tai lapsettomuuden syy. Valproaatti voi aiheuttaa suhteellisen usein polykystisen munasarja-oireyhtymän eli munasarjojen monirakkulaisuutta, jonka oireina voi ilmetä vuotohäiriöitä ja hirsutismia ja joka voi myös olla lapsettomuuden syy. Joidenkin selvitysten mukaan noin 10 %:lla valproaattia käyttävistä naisista ilmenee munasarjojen monirakkulaisuutta, joka on yli kaksinkertainen määrä keskimääräiseen esiintyvyyteen. Hedelmällisessä iässä olevien ja raskautta toivovien naisten ei tule tämän vuoksi käyttää valproaattia.Neurologiset haittavaikutukset
Valproaatin käytön alussa voi ilmetä yleensä ohimenevää ja lievää väsymystä, koordinaatiovaikeuksia tai kävelyvaikeuksia. Jos oireet eivät ole ohimeneviä, valproaatin pitoisuus plasmassa tulee tarkistaa ja harkita annoksen pienentämistä.
Valproaatin käyttö voi aiheuttaa hienojakoista lepovapinaa, joka voimistuu liikkeiden yhteydessä. Vapinaa voi lievittää joko pienentämällä annosta tai käyttämällä beeta-salpaajia (esim. propranololi 20–80 mg kolmesti vuorokaudessa, metoprololi 100–200 mg/vrk). Beetasalpaajia ei tule kuitenkaan käyttää muuten kuin varovaisesti sydämen vajaatoiminnasta, sydämen eteis-kammio-katkoksesta tai sokeritaudista kärsivillä potilailla. Vapinaa voi hoitaa myös tarvittaessa annettavilla bentsodiatsepiineilla, mutta niiden säännöllistä käyttöä on hyvä välttää, jotta ei kehity tarpeetonta lääkeriippuvuutta.
Painonnousu
Monille valproaattia käyttäville potilaille lääkkeen käyttö aiheuttaa huomattavaakin painonnousua. Potilaita tulee neuvoa heti lääkehoidon alusta alkaen lisäämään liikuntaa sekä kiinnittämään huomiota dieettiin.
Ihoreaktiot
Valproaatin käyttö voi aiheuttaa jopa 4 %:lla potilaista hiustenlähtöä tai kaljuuntumista. Hiustenlähtö on yleensä ohimenevää, ja sitä voidaan yrittää lievittää tai hoitaa seleenillä (50 mikrog/vrk) tai sinkkisulfaatilla (50 mg/vrk) tai kummallakin. Valproaatin ja lamotrigiinin yhteiskäyttö voi lisätä lamotrigiinin alttiutta aiheuttaa vakavia ja hengenvaarallisia ihoreaktioita.
Teratogeenisyys
Valproaattia ei tule käyttää raskauden aikana. 10–15 %:lla valproaattia raskautensa alkuaikoina käyttäneiden äitien lapsista ilmenee vakavia synnynnäisiä elinvaurioita. Jos käyttää mielialan tasaajaa ja suunnittelee raskautta, on neuvoteltava aina ensin lääkehoidosta lääkärin kanssa. Valproaatin käyttöä tulee varoa erityisesti raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, koska sikiön neuraalinen putki saattaa epämuodostua. Noin 1–2 %:lla sikiönkehityksen ensimmäisen kolmanneksen aikana valproaatille altistuneista lapsista on vakava neuraalisen putken kehityshäiriö ja n. 1 %:lla spina bifida. Hedelmällisessä iässä olevien ja valproaattia käyttävien naisten kannattaa käyttää foolihappoa (1 mg/vrk). Valproaatin käyttö tulee lopettaa, jos nainen tulee raskaaksi. Jos käyttää valproaattia, karbamatsepiinia tai litiumia ja suunnittelee raskautta, on neuvoteltava aina ensin lääkehoidosta lääkärin kanssa.Valproaatin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Valproaatti sitoutuu yli 90 prosenttisesti plasman proteiineihin, minkä vuoksi proteiineihin yhtä voimakkaasti sitoutuvat lääkkeet (esim. asetyylisalisyylihappo, fenytoiini) voivat nostaa plasman vapaan valproaatin tasoa jopa toksiselle tasolle, vaikka seerumin valproaatin kokonaispitoisuus olisi normaalilla hoitotasolla.
Valproaatti voi nostaa samanaikaisesti käytetyn lamotrigiinin pitoisuutta jopa kaksinkertaiseksi, jonka vuoksi lamotrigiinin aloitusannoksen ja annoksen tulee olla tavallista pienempi valproaattia käyttävillä potilailla. Valproaatti metaboloituu osin samojen entsyymien välityksellä kuin mm. fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja erytromysiini, jonka vuoksi nämä lääkkeet saattavat jonkin verran nostaa valproaatin pitoisuutta.
Särky- ja kipulääkkeet voivat nostaa vapaan valproaatin pitoisuutta plasmassa.
Karbamatsepiini ja okskarbatsepiini
Karbamatsepiini oli ensimmäinen antiepilepti, jonka todettiin olevan tehokas lääke myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Sen erilaiset yhteisvaikutukset monien muiden lääkkeiden kanssa ovat kuitenkin vähentäneet sen käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Osalla potilaista karbamatsepiinilla yksinään tai yhdessä litiumin tai psykoosilääkkeiden kanssa saadaan kuitenkin paras hoitotulos. Valproaatin tapaan myös karbamatsepiinia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella joidenkin skitsofreenisten psykoosien sekä eri psykiatrisiin häiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.
Okskarbamatsepiinia pidetään hoitovaikutukseltaan karbamatsepiinin kaltaisena. Sen etuna ovat vähäisemmät yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa.
Karbamatsepiinin tavanomainen alkuannos on 100 mg iltaisin. Jos tämä annos ei ole liian sedatiivinen, annetaan seuraavana päivänä 100 mg kahdesti vuorokaudessa ja kolmantena päivänä 200 mg kahdesti vuorokaudessa. Tavallinen hoitoannos manian hoidossa on 400–600 mg/vrk jaettuna 2–3 annokseen. Karbamatsepiinin pitoisuus plasmassa tulee mitata 1–2 viikon välein ainakin lääkehoidon ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Riittäväksi lääkkeen pitoisuudeksi plasmassa katsotaan 17–42 µmol/l, vaikka ihanteellista lääkkeen pitoisuutta ei manian hoidon kannalta varmuudella tunneta.
Karbamatsepiinin käytön yksi haitta on sen kyky voimistaa maksan lääkkeitä metaboloivia entsyymijärjestelmiä, minkä vuoksi sen käyttö voi merkittävästi alentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- ja masennuslääkkeiden pitoisuuksia plasmassa.
Okskarbatsepiinin aloitusannos on 600 mg kahdesti vuorokaudessa. Annos nostetaan hoitovasteen mukaan 3–4 vrk:n välein 300 mg/vrk hoitoannokseen 1 200–2 400 mg/vrk.Okskarbatsepiinin etuna karbatsepiiniin on se, että se ei voimista lääkkeitä metaboloivia maksan entsyymijärjestelmiä. Sen käytöstä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa on kuitenkin muita mielialan tasaajia vähemmän kontrolloituja tutkimuksia.
Karbamatsepiinin haittavaikutukset
Karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenee suhteellisen usein haittaoireita tai lieviä toksisia oireita.
Neurologiset haittavaikutukset
Tavallisimmat karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenevät neurologiset haittavaikutukset ovat väsymys, huimaus, motorinen kömpelyys, kävelyvaikeudet, näön hämärtyminen ja kaksoiskuvat. Vakava-asteisina nämä samat oireet ovat merkki lääketoksisuudesta, jolloin potilaalla ilmenee myös tajunnan tason laskua, kouristuksia ja sydämen johtumishäiriöitä.
Maksavaikutukset
Karbamatsepiini voi ohimenevästi suurentaa jonkin verran maksaentsyymiarvoja. Jos maksaentsyymiarvot kohoavat yli 2–3-kertaiksi eivätkä normalisoidu, kyse voi olla vakavasta maksatoksisuudesta ja karbamatsepiinin käyttö on lopetettava.
Hematologiset haittavaikutukset
Karbamatsepiini aiheuttaa vajaalla 10 %:lla potilaista lääkehoidon alkuviikkojen aikana valkosolujen määrän vähenemistä (valkosolujen määrä < 3 000/mm3), joka on kuitenkin yleensä ohimenevä eikä edellytä lääkkeen käytön keskeyttämistä. Jos leukopenia ei kuitenkaan mene ohi tai neutrofiilien määrä laskee alle määrän 1 500 /mm3, karbamatsepiinin käyttö on lopetettava. Karbamatsepiinin käytön yhteydessä on raportoitu yksittäisiä valkosolukato- eli agranulosytoositapauksia. Koska agranulosytoosin ilmaantumista ei voi ennakoida laboratoriomittauksilla, potilasta tulee kehottaa kääntymään lääkärin puoleen heti, jos hänelle kehittyy akuutti kuumeinen kurkkukipu tai verenpurkaumia iholle. Karbamatsepiinin käyttöä tulee välttää yhdessä klotsapiinin kanssa siihen liittyvän huomattavan agranulosytoosin vaaran vuoksi.
Jos potilaalla on ilmennyt aikaisemmin luuytimen toiminnan estymistä, potilaalle ei tule määrätä karbamatsepiinia, koska sen käytön yhteydessä on raportoitu hengenvaarallista punasolujen katoa eli aplastista anemiaa (n. yhdellä potilaalla 125 000:sta).
Ihoreaktiot
Noin 10 %:lla karbamatsepiinia käyttävistä potilaista ilmenee lääkehoidon alkuviikkojen aikana usein kutisevaa ihottumaa, joka on kuitenkin yleensä ohimenevää eikä edellytä lääkkeen käytön lopettamista. Jos potilaan ihottumaan liittyy kuume ja/tai limakalvojen rikkoontuminen, karbamatsepiinin käyttö tulee lopettaa heti mahdollisten vakavampien ihoreaktioiden kehittymisen estämiseksi. Vakavammat ihoreaktiot ovat karbamatsepiinin käytön yhteydessä olennaisesti harvinaisempia kuin lamotrigiinin käytön aikana.
Sydän- ja verisuonijärjestelmän haittavaikutukset
Karbamatsepiini voi heikentää sydänlihaksen eteisen ja kammion välistä johtuvuutta ja aiheuttaa kammioperäisiä lisälyöntejä. Tämän vuoksi karbamatsepiinin käyttöä tulisi välttää eteis-kammiokatkoksesta kärsivillä potilailla. Karbamatsepiini saattaa alentaa plasman natriumpitoisuutta ja voi siten joskus johtaa kliinisesti merkittävään hyponatremiaan (< 125 mmol/l) erityisesti iäkkäillä potilailla, joiden dieetissä on vähän natriumia tai jotka käyttävät samanaikaisesti litiumia tai diureetteja tai joilla molemmat ehdot täyttyvät. Hyponatremian oireina ilmenee väsymystä, huimausta ja joskus sekavuutta.Teratogeenisyys
Karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana voi lisätä sikiön kehitysvammojen riskiä, mutta ei kuitenkaan samassa määrin kuin valproaatti. Hedelmällisessä iässä olevia naisia tulee informoida karbamatsepiinin terotogeenisyydestä, jotta he voivat lopettaa lääkkeen käytön raskautta suunnitellessaan.
Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Karbamatsepiini lisää maksan lääkkeitä hajottavien entsyymien määrää. Tämän vuoksi se voi heikentää mm. psykoosi- sekä masennuslääkkeiden ja oraalisten ehkäisyvälineiden tehoa. Vastaavasti karbamatsepiinin käytön lopettaminen voi suurentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- tai masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa ja aiheuttaa niiden kiusallisia haittavaikutuksia.
Lamotrigiini
Lamotrigiini on epilepsialääke, jonka käyttö kaksisuuntaisen mielialan häiriön hoidossa on yleistynyt siksi, että se on litiumin ja ketiapiinin ohella tehokkain lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen estossa. Lamotrigiinin käyttöä on kuitenkin jonkin verran rajoittanut sen alttius aiheuttaa vakavia ja joskus hengenvaarallisia ihoreaktioita. Jos lamotrigiinin annos kohotetaan hoitoannokseen liian nopeasti, näitä vakavia ihottumia on esiintynyt eri tutkimuksissa 1–3:lla tuhannesta potilaasta. Vakavien ihottumien vaara on kuitenkin osoittautunut käytännössä pienemmäksi (n. 1:10 000), jos lääkkeen annos titrataan hoitoannokseen hyvin hitaasti. Hidas annostitraus ei ole ongelma estohoidossa, mutta vähentää lamotrigiinin käyttökelpoisuutta etenkin masennusjaksojen hoitolääkkeenä.
Ihoreaktioiden ilmenemistä voitaneen vähentää, jos potilas välttää hoidon ensimmäiset kolme kuukautta liiallista auringonvaloa tai uusien deodoranttien, kosmeettisten tuotteiden tai pesuaineiden käyttöä. Lamotrigiinin käyttöä ei ole myöskään hyvä aloittaa infektioiden aikana tai heti niiden jälkeen. Tällöin ihmisen immuunisysteemi on "herkistyneempi" lisäten ihottuman riskiä.
Potilalle tulee kertoa ihoreaktioiden riskistä. Heitä on kehotettava lopettamaan heti lääkkeen käyttö ja menemään päivystysluonteisesti lääkäriin, jos heille kehittyy ihottuma ja siihen liittyviä systeemisiä oireita (kuume tai silmien, suun tai virtsarakon kirvelyä). Lievienkin ihoreaktioiden vuoksi potilaan kannattaa heti kääntyä lääkärin puoleen. Lamotrigiinin käytön keskeyttämistä tulee ihottumien ilmetessä aina vakavasti harkita. Lievä punoittava ja ilman yleisoireita ilmenevä ihottuma voi kuitenkin olla ohimenevä ja johtua uuden deodorantin tai esimerkiksi doksimysiinin käytöstä. Jos ihottuma pahenee eikä häviä 7–10 vuorokaudessa, lamotrigiinin käyttö tulee aina heti lopettaa.
Nykysuositus lamotrigiinin annostuksesta on 25 mg/vrk kahden viikon ajan, 50 mg/vrk 3.–4. viikon ajan, 100 mg/vrk 5. viikon ajan ja 200 mg/vrk 6. viikosta eteenpäin. Osalla potilaista hoitovaste saavutetaan jo 50–100 mg/vrk annoksilla, osa potilaista tarvitsee suurempia annoksia, joskus harvoin jopa määrään 500 mg/vrk.
Lamotrigiinin käyttöön liittyvät tavallisimmat haittavaikutukset ovat huimaus, päänsärky, kaksoiskuvat ja sedaatio.
Lamotrigiinin yli 5 g:n yliannokset voivat olla vakavia. Oireina voi ilmetä delirium, turvotukset, hepatiitti, munuaisten toiminnan vajaus ja ihoreaktiot.
Gabapentiini ja topiramaatti
Gabapentiini ja topiramaatti ovat uusia antiepileptejä, joiden käytöstä saattaa olla hyötyä hoitoresistentin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Kontrolloidut tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet gabapentiinin tehoa vähentää kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden mania- ja depressioalttiutta. Sen sijaan topiramaatti (100–500 mg/vrk) voi olla käyttökelpoinen uusi antiepilepti ainakin lisälääkkeenä muuten lääkkeelle reagoimattomien bipolaaripotilaiden hoidossa. Kiintoisaksi topiramaatin tekee sen ylipainoa laskeva ominaisuus, koska painonnousu on useimpien muiden mielialaa tasaavien lääkkeiden haittavaikutus.
Psykoosilääkkeet
Sekä perinteiset että kaikki toisen polven psykoosilääkkeet ovat tehokkaita manian hoidossa sekä yksinään että yhdessä litiumin tai muiden mielialan tasaajien kanssa. Käytännössä manian hoidossa käytetään nykyisin kuitenkin toisen polven psykoosilääkkeitä niiden perinteisiä lääkkeitä paremman siedettävyyden ja litiumia nopeammin ilmenevän vaikutuksen vuoksi. Psykoosilääkkeitä käytetään usein yksin tai yhdessä muiden mielialan tasaajien kanssa erityisesti manioiden hoidossa.
Ketiapiini (300–600 mg/vrk) ja lurasidoni ovat osoittautuneet tehokkaiksi lääkkeiksi manian ohella myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa. Ketiapiinia on tähän saakka pidetty tässä suhteessa ensisijaisena lääkkeenä. Olantsapiini yhdessä fluoksetiinin kanssa on kontrolloidussa tutkimuksessa osoittautunut tehokkaaksi lääkkeeksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa tai estossa.
FAKTAT
- Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen ja vahvasti perinnöllinen mielenterveyden häiriö.
- Häiriölle on ominaista vaihtelevat mielialat: masennus- ja mania- sekä sekamuotoiset jaksot. Välillä sairastunut on oireeton.
- Häiriötä sairastavilla on taipumusta päihdeongelmiin ja unettomuuteen,
- Maniajaksoille ominaista mm. aktiivisuus, sosiaalisuus, seksuaalisuus, riskien ottaminen, tuhlaaminen, unettomuus, harkintakyvynpuute, epärealistisen hyvä olo viikosta toiseen
- Masennusjaksoille tyypillistä mm. väsymys, keskittymiskyvyn puute, syyllisyyden tunteet, kuolemaan liittyvät ajatukset, arvottomuuden tunteet, itsetuhoisuus
- Kaksisuuntainen mielialahäiriö jaetaan tyyppiin I ja II. Tyypissä II maniajaksot ovat tasaisempia ja vähemmän elämää haittaavia.
Lähde:
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti