Skitsofrenia

Skitsofrenia eli jakomielitauti on yksi psykoosisairauksista. Se on psykoosisairauksista yleisin. Väestötasolla skitsofrenian esiintyvyys on maailmassa noin 0,4 %, mutta Suomessa ja useissa muissa länsimaissa noin 1 %. Suomessa on siten noin 50 000 skitsofreniaa sairastavaa henkilöä eli skitsofreenikkoa.

Skitsofrenia diagnosoidaan ihmisille hyvinkin erilaisin oirein. Keskeisiä oireita ovat todellisuudentajun heikkeneminen eli psykoottisuus, joka johtuu aistiharhoista, harhaluuloista, ajattelutoimintojen häiriintyneisyydestä ja tunteiden latistumisesta. Psykiatri Yrjö Alasen määritelmän mukaan skitsofrenia on "tavallisesti nuoruudessa tai nuorella aikuisiällä alkava mielisairaus, jolle on tunnusomaista persoonallisuuden toimintojen eheän kokonaisuuden osittainen hajautuminen, kehityksellinen taantuminen, ja taipumus vetäytyä pois suhteista toisiin ihmisiin, subjektiiviseen sisäiseen miellemaailmaan, jota aistinharhat tai harhaluulot enemmän tai vähemmän sävyttävät."

Skitsofreniaan sairastuminen ei tarkoita, että henkilö olisi loppuikänsä psykoottisessa tilassa kuten sairauden puhkeamishetkellä, sillä skitsofrenialla on useita sairaudenkulkuja. Joillain on vain yksi psykoosijakso, joka on johtanut sairauden diagnoosiin, joillain on oireettomien ja psykoottisten jaksojen vuorottelua ja osalla jatkuvaa psykoottisuutta. Skitsofrenia on merkittävä työkyvyttömyyden aiheuttaja.

Yleistä

Pitkäaikaistutkimusten mukaan skitsofreniasta toipuu 13–74 % riippuen tutkimuksessa käytetyistä kriteereistä. Parhaiten ennustetta selittävät psykososiaaliset tekijät, kuten koulumenestys, päihteiden käyttö, työssäkäynti, sukupuoli, perhetausta ja kognitiivinen toimintakyky. Kansainvälisellä tasolla tarkasteltuna eläminen köyhässä maassa on ollut perinteisesti voimakkaasti yhteydessä hyvään ennusteeseen. Tätä on selitetty muun muassa sillä, että monissa kehittyvissä maissa psykoottisista harhoista kärsiviä stigmatisoidaan vähemmän ja he työllistyvät paremmin. Myös lääkitys voi selittää eroa vauraiden ja köyhien maiden välillä, koska eläminen köyhässä maassa neuroleptilääkityksellä ei tutkitusti ole yhteydessä parempaan ennusteeseen. Esimerkiksi WHO:n vuonna 1992 julkaistussa tutkimuksessa parhaimman ennusteen omaavista maista keskimäärin 16 % skitsofreenikoista söi neuroleptilääkitystä ja toipumisprosentti oli 60 %. Vuonna 2009 julkaistussa tutkimuksessa ero teollistuneiden ja kehittyvien maiden välillä oli kuitenkin kadonnut. Tässä tutkimuksessa keskimäärin 90 % skitsofreenikoista söi neuroleptejä ja 69 % heistä oli työkyvyttömiä. 

Skitsofreniaa nähdään pääosin perinnöllisenä sairautena, vaikka geeniperimä selittää tähän päivään asti laajimman geenitutkimuksen mukaan 3,4 % skitsofrenian esiintyvyydestä. Nämä geenialueet eivät myöskään ole skitsofrenialle spesifejä, vaan altistavat myös muille häiriöille kuten depressiolle ja autismille. Nämä geenit ovat niin laajalle levinneet populaatiossa, että lähes jokaisen voidaan ajatella kantavan skitsofrenialle altistavia geenejä. Ajatus skitsofreniasta ensisijaisesti perinnöllisenä sairautena perustuu lähinnä kaksostutkimuksiin, joiden mukaan geenit selittävät keskimäärin 50 % skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta.

Ristiriita geenitutkimusten tuottamien matalien perinnöllisyysarvioiden ja kaksostutkimusten tuottamien korkeiden perinnöllisyysarvioiden välillä liittynee osin siihen, että kaksostutkimukset eivät ole itsessään täysin luotettava tapa erottaa geenien ja ympäristön vaikutuksia toisistaan. Kaksostutkimusten tulkinnassa onkin otettava huomioon se, että niiden tuottamat perinnöllisyysarviot eivät selitä suoraan geenien ja ympäristön kausaalista osuutta piirteen ilmenemisessä. Esimerkiksi voimakkaasti geenien ohjaamat ominaisuudet kuten pää omaa perinnöllisyysarvion nolla, koska kyseisen piirteen sisällä ei esiinny vaihtelua populaatiossa. Toisaalta on olemassa tunnettuja geneettisesti määräytyviä sairauksia, joiden esiintyvyys voi laskea lähemmäs nollaa, jos tiettyä ympäristötekijää muutetaan. Esimerkkinä tästä on fenyyliketonuria-niminen sairaus, joka johtaa ilman riittävän varhain aloitettua ruokavaliohoitoa älylliseen taantumiseen. Myös esimerkiksi skitsofrenian esiintyvyys on tutkitusti laskenut lähemmäs nollaa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella sinä aikana, kun siellä on sovellettu niin sanottua avoimen dialogin mallia psykoosien hoidossa. Näin ollen ympäristötekijöillä voi olla olennainen vaikutus myös skitsofrenian esiintyvyyteen ja ennusteeseen myös silloin, jos oletettaisiin sen olevan voimakkaasti perinnöllinen häiriö.

Kaksostutkimukset olettavatkin, että ympäristötekijät pysyvät keskeisten muuttujien suhteen vakaana.

Kuitenkin esimerkiksi voimakkaasti perinnöllisiksi katsotut ominaisuudet kuten pituus ja älykkyys ovat hyvin herkkiä ympäristötekijöille, minkä johdosta muutokset populaation ravitsemuksessa tai koulutustasossa vaikuttavat huomattavasti populaation keskimääräiseen pituuteen ja älykkyyteen. Kaksostutkimusten antamat perinnöllisyysarviot ovat näin ollen riippuvaisia siitä ympäristöstä, jossa ne tehdään. Tämän vuoksi myös skitsofrenian esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden suhteen on löydetty huomattavaa vaihtelua eri populaatioiden välillä. Esimerkiksi vuonna 2002 tehdyn katsauksen mukaan ero skitsofrenian esiintyvyydessä oli 13-kertainen alhaisimman esiintyvyyden omaavan (Hong Kong) ja korkeimman esiintyvyyden omaavan (Puerto Rico) maan välillä. Saman katsauksen mukaan ero skitsofrenian ilmaantuvuudessa oli vuoden tarkastelujaksolla 55-kertainen korkeimman ilmaantuvuuden (Yhdysvallat) ja matalimman ilmaantuvuuden (Kanada) omaavien maiden välillä. Myös maiden sisällä on löydettävissä huomattavia eroja ilmaantuvuudessa eri väestönosien välillä. Kaksostutkimuksissa myös ympäristötekijöiden ja geenien yhteisvaihtelu osittain vaikeuttaa geneettisten riskien ja ympäristötekijöiden osuuden erottamista toisistaan. Kaksostutkimukset usein johtavatkin yksinkertaistettuun mielikuvaan skitsofreniasta vahvasti perinnöllisenä sairautena, jossa ympäristöön liittyvillä riskitekijöillä on minimaalinen rooli. Skitsofrenia on kuitenkin monitekijäinen häiriö, jonka etiologia, oirekuva ja ennuste on hyvin yksilöllinen.

Nykyisen tietämyksen mukaan geeniperimä tai keskushermoston varhaiskehityksen häiriö luovat skitsofrenian sairastumisalttiuden, ja sisäiset tai ulkoiset stressitekijät, kuten stressi, elämänkriisi, trauma tai päihteiden käyttö, laukaisevat sairastumisen. Toiset näkemykset korostavatkin häiriön biologista ja toiset psykososiaalista ulottuvuutta. Vaikka nykyinen valtavirtapsykiatria korostaa häiriön ruumiillista puolta, esimerkiksi psykoosien hoidossa tehokkaaksi osoittautuneessa avoimen dialogin mallissa psykoottisten oireiden ymmärretään juontuvan lähtökohtaisesti sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmista. Alueella jossa avoimen dialogin hoitomallia on käytetty, skitsofrenian esiintyvyys onkin laskenut kymmenesosaan 20 vuodessa. Tätä on selitetty hoitokulttuurilla, joka estää psykoosioireiden kroonistumisen.

Viime aikoina on saatu myös viitteitä siitä, että skitsofreniaan liittyy aivojen tulehdustila. Aivojen tulehdustilan psykoosin yhteydessä on arveltu liittyvän siihen, että se häiritsee GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan häiriö GABA-interneuronien ja NMDA-reseptorien toiminnassa on yhteydessä psykoottisiin harhoihin ja heikentyneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn.Tiedetään, että stressi ja siihen liittyvät ulkoiset stressitekijät ovat yhteydessä immuunivasteeseen ja täten kehon tulehdustilaan. Tämän vuoksi sen tiedetään olevan yhteydessä lukuisiin muihinkin sairauksiin ja mielenterveyden häiriöihin. Löydös sopiikin hyvin yhteen stressi-haavoittuvuusmallin kanssa. Toisaalta myös skitsofrenian hoidossa käytetyt neuroleptit ovat joidenkin tutkimusten mukaan yhteydessä aivojen tulehdustilaan. Yhteys neuroleptien ja aivojen tulehdustilan kanssa voi selittää osaltaan sen eläintutkimuksissa ja skitsofreenikkojen aivokuvantamistutkimuksissa havaitun ilmiön, että neuroleptit ovat yhteydessä harmaan aineen surkastumiseen.

Historia

Toisin kuin monia muita ihmisillä esiintyviä psyykkisiä sairauksia, eläimillä ei ole havaittu skitsofreniaa vastaavaa tilaa. Siksi skitsofrenian arvellaan liittyvän ihmiskunnan kielelliseen kehitykseen ja eri aivoalueiden erikoistumiseen.

Skitsofrenian sairauskonsepti on peräisin 1850-luvulta, kun alkoi ilmestyä kuvauksia uudesta nuorten sairaudesta, joka ei mahtunut Antiikin ajoista tunnettuihin sairauskonsepteihin: melankoliaan, maniaan tai geneeriseen hulluuteen. Ranskalainen Bénédict Morel käytti Ranskassa ohimennen ilmausta démence précoce ('varhaisdementia') teoksessaan Études cliniques (1852) kuvatessaan osaa nuorista potilaista, ja käytti termiä useammin teoksessaan Traité des maladies mentales (1860). Skotlannissa Thomas Clouston käytti termiä adolescent insanity ('nuoruusiän hulluus'). SaksassaKarl Ludwig Kahlbaum eritteli katatonisen syndrooman ja hänen oppilaansa Ewald Hecker eritteli hebefrenian.

Skitsofrenia eriteltiin omaksi sairaudekseen vuonna 1898, kun saksalainen psykiatri Emil Kraepelin luokitteli mielisairaudet kahteen ryhmään; varhaisdementiaan (skitsofrenia), ja maanis-depressiiviseen psykoosiin (kaksisuuntainen mielialahäiriö). Varhaisdementialla (dementia praecox) Kraepelin viittasi ennenaikaiseen dementiaan, jollaiseksi Kraepelin hahmotti havaitsemansa sairauden. Vaikka sairautta kutsuttiin varhaisdementiaksi, Kraepelin havaitsi myös monien potilaiden parantuvan sairaudestaan. Tätä hän piti merkkinä siitä, että he ovat saaneet väärän diagnoosin. Kraepelinin mukaan dementia praecox ilmeni toisaalta 36 eri psyykkisen oireen ja 19 eri fyysisen oireen yhdistelminä, ja tämän diagnoosin potilailla ei välttämättä ollut yhtään samaa oiretta. Myöskään näiden potilaiden aivojen post mortem -tutkimuksissa ei löydetty mitään poikkeavaa, minkä vuoksi Kraepelin joutui lopulta myöntämään, että kyseisen sairauden syyt ovat jääneet arvoitukseksi.

Skitsofreniaa kutsuttiin varhaisdementiaksi, kunnes sveitsiläinen lääkäri Eugen Bleuler esitti vuonna 1908, että sairaudesta alettaisiin käyttää nimitystä skitsofrenia. Bleuler perusteli ehdotustaan sillä, ettei kyseiseen sairauteen liittynyt dementiaa.

Eugen Bleulerin mukaan skitsofrenian kulkua ei pystynyt ennustamaan siihen liittyvien oireiden vakavuuden perusteella. Skitsofrenian ennuste olikin hänen mukaansa yksilöllinen, eikä siihen näin ollen liittynyt Kraepelinin kuvaamaa asteittaista taantumista. Skitsofrenia-termin etymologia on kreikan kielessä: skhizein, σχίζειν 'jakaa' + phrēn, phren- φρήν, φρεν- 'mieli'. Termi suomennettiin jakomielitaudiksi, mutta suomenkielisestä nimestä luovuttiin sen harhaanjohtavuuden vuoksi. Nimen tarkoitus oli kertoa, kuinka mieli oli jakaantunut todellisuuden ja mielikuvitusmaailman välille, mutta ihmiset käsittivät virheellisesti sillä tarkoitettavan persoonan jakaantumista. Persoonan tai sen osien eriytyminen toisistaan kuuluu dissosiatiiviseen identeettihäiriöön eikä skitsofreniaan.

Kraepelinin varhaisdementialle ja Bleulerin skitsofrenialle ominaisia piirteitä oli lukuisia. Esimerkiksi dementia praecoxia sairastavalle potilaalle tyypillisiä piirteitä oli muun muassa, että henkilö "nauroi vakavissa tilanteissa" ja "käyttäytyi röyhkeästi ylempiarvoisiaan kohtaan" ja omasi löyhän seksuaalimoraalin, mikä ilmeni muun muassa "rivoina puheina ja häpeämättömänä masturbointina". Myös skitsofreniapotilaille oli Bleulerin mukaan ominaista seksuaalisesti holtiton käytös, joka ilmeni "seksin harrastamisena potilastoverin kanssa riippumatta hänen sukupuolestaan tai rumuudestaan". Skitsofreniaa sairastaville oli Bleulerin mukaan myös ominaista, että potilaat käyttäytyivät samalla tavalla ihmistä kohtaan, oli hän sitten korkea-arvoisessa asemassa tai ei. Skitsofreenikoiden tunne-elämälle oli tyypillistä Bleulerin mukaan ristiriitaisuus, jossa henkilö kykeni tuntemaan toisilleen vastakkaisia tunteita. Skitsofrenialle oli tyypillistä myös epätavalliset ajatuskulut, jotka poikkesivat tarkastelijan kokemusmaailmasta. Myös psykiatrin kyseenalaistaminen ja vastustaminen nähtiin usein varhaisdementialle ja skitsofrenialle tyypillisinä piirteinä. Esimerkiksi Kraepelin näki eräänä varhaisdementian oireena sen, että potilas vaati psykiatria todistamaan valtuutensa toimia psykiatrina ja kieltäytyi kertomasta mitään itsestään. Sekä Bleulerin että Kraepelinin mukaan varhaisdementialle ja skitsofrenialle oli myös ominaista, että potilas toimi juuri päin vastoin kuin häntä oli ohjeistettu.

Bleulerin skitsofreniaa ja Kraepelinin varhaisdementiaa yhdisti käsitys sairauden geneettisestä alkuperästä. Tämän todistaakseen molemmat tutkivat sairaudesta kärsivien potilaiden perhetaustoja. Esimerkiksi Kraepelinin mukaan varhaisdementiaa sairastavien sisarusten joukossa esiintyy poikkeuksellisen paljon "poikkeavia persoonallisuuksia, rikollisia, prostituoituja, homoseksuaaleja, itsemurhia, irtolaisia, onnettomia ihmiskohtaloita, jotka ovat kaikki enemmän tai vähemmän edenneen dementia praecoxin ilmenemismuotoja". Myös Bleulerin skitsofreenikoiden perhetaustoista löytyi poikkeuksellisen paljon "skitsoideja persoonallisuuksia, sisäänpäinkääntyneitä, epäileväisiä ja keskusteluun kykenemättömiä yksilöitä, henkilöitä jotka ovat samaan aikaan sekä henkisesti tylsistyneitä että herkkiä-- jne.". Bleuler teki myös huomion, että kaikki skitsofreniapotilaat eivät tunnistaneet sairautensa todellisia syitä, vaan tulkitsivat oireensa pikemminkin ymmärrettäviksi reaktioiksi elämänsä vastoinkäymisiin.

On esitetty näkemyksiä, joiden mukaan Kraepelinin dementia praecoxin ja Bleulerin skitsofrenian oirekuva juontui osaltaan siitä, että osa heidän hoitamistaan potilaista kärsi orgaanisista sairauksista kuten aivotulehduksesta ja sen aiheuttamasta post-enkefaliittisesta parkinsonismista. Tällä sekaannuksella saattaa olla vaikutuksia pessimistiseen mielikuvaan skitsofrenian ennusteesta, vaikka tartuntatautien hoidon kehittymisen johdosta post-enkefaliittinen parkinsonismi on yhä harvinaisempi ja se osataan nykyään erottaa skitsofreniasta erilliseksi sairaudekseen.

Skitsofrenia yleistyi merkittävästi vuosina 1924–1929 samanaikaisesti Saksassa, Englannissa, Yhdysvalloissa ja muissa maissa.

Yhdysvaltalainen psykiatri Jacob Kasanin erotti skitsofreniasta vuonna 1933 erään sairaudenkulun omaksi diagnoosikseen, jota nimitti skitsoaffektiiviseksi psykoosiksi (nykyisin skitksoaffektiivinen häiriö). Uutta sairausluokkaa hän perusteli sillä, että jaksoittaisilla psykooseilla, joissa on tunteisiin liittyviä oireita, on muuta skitsofreniaa parempi ennuste.

Yhdysvalloissa on käytetty skitsofrenia-käsitettä vasta vuodesta 1952, jolloin julkaistiin ensimmäinen versio valtakunnallisesta mielenterveyden häiriöiden diagnoosioppaasta Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders, jota kutsutaan myös nimellä DSM-I.

Yleisyys 

Vuonna 2005 tehdyn tutkimuksen mukaan koko maailmassa skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys on keskimäärin 0,4 %. Maailaman terveysjärjestö WHO:n mukaan maailmassa on yli 21 miljoonaa skitsofreenikkoa.

Väestötasolla skitsofrenian esiintyvyys on Suomessa noin 1 %, joista suomenkielisillä 1,5 % ja suomenruotsalaisilla 0,7 %. Suomalaisen Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan Suomessa skitsofrenian esiintyvyys on 0,87 %, mutta katokorjattuna 1,0 % (tutkimuksesta pois jäämisestä aiheutunut kato huomioitu hoitoilmoitusrekisterin, eläke- tai erityiskorvattavien lääkkeiden rekisterien diagnoositietoja käyttäen). Ruotsalaisen Lundby-tutkimuksen mukaan skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys eteläruotsalaisessa Lundbyn kunnassa on 0,84 %.

Skitsofrenian esiintyvyys vaihtelee Suomessa alueittain. Suomen yliopistosairaalapiireissä elämänaikainen skitsofrenian esiintyvyys on TYKS:n alueella 0,63 % (95 %:n luottamusväli 0,32–1,22) ja OYS:n alueella 1,84ssa% (95 %:n luottamusväli 1,25–2,71): esiintyvyydeltään pienimmän ja suurimman yliopistosairaalapiirin esiintyvyyden ero on siis noin kolminkertainen.
Skitsofrenia alkaa usein nuorena, miehillä 3–4 vuotta ennen naisia. Miehillä skitsofrenian alkamishuippu on 15–24-vuotiaana ja naisilla 25–34-vuotiaana. Sairaus voi kuitenkin puhjeta jo ennen 10 ikävuotta tai 50 ikävuoden jälkeen. Skitsofrenia on kuitenkin äärimmäisen harvinainen hyvin nuorella iällä ja oireet voidaan helposti sekoittaa autismiin tai Aspergerin oireyhtymään.

syyt

Skitsofrenian puhkeamiseen vaikuttavat sekä useat alttiusgeenit että ympäristötekijät. Skitsofreniaan sairastumista kuvataan stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin avulla. Tietynlaiset riskitekijät, kuten altistava geeniperimä tai varhainen keskushermoston kehityksen häiriö, lisäävät todennäköisyyttä, että aivot reagoivat psykoottisesti stressiä aiheuttaviin ympäristötekijöihin kuten stressiin, elämänkriisiin, traumaan tai päihteisiin.

Vuonna 2004 on löydetty että sikiöaikainen lyijyaltistus ja skitsofrenia myöhemmin elämässä saattavat liittyä toisiinsa. Vuonna 2009 teoriaa on kehitetty pidemmälle. Vuonna 2013 on julkaistu tutkimus jonka mukaan sikiöaikainen lyijyaltistus altistaa skitsofrenialle myöhemmin elämässä. Lyijyaltistus ei ole itsessään riittävä, vaan lyijyn on estettävä N-metyyli-D-aspartaattireseptori (NMDAR), joka vaikuttaa aivojen kehitykseen, oppimiseen ja muistiin.

Vuonna 2005 laaditun katsauksen mukaan jopa kaksi kolmasosaa skitsofrenian esiintymisestä saattaa johtua stressi- ja psykoosiherkkyyttä synnyttävistä lapsuuden traumaattisista kaltoinkohtelukokemuksista. 80 prosentilla skitsofreenikoista onkin todettu traumataustaa.

Skitsofreniapotilaiden traumat ovat liittyneet lapsena koettuun kaltoinkohteluun kuten väkivaltaan, hyväksikäyttöön tai laiminlyöntien kohteeksi joutumiseen, onnettomuuksiin tai rikoksen uhriksi joutumiseen.

Trauman kokeneet lapset sairastuvat skitsofreniaan keskimäärin kolme kertaa muita todennäköisemmin (3 %:n todennäköisyys). Myös trauman vaikeusaste lisää todennäköisyyttä. Lapsena vakavista ja useista eri traumoista kärsineillä todennäköisyys sairastua psykoosisairauksiin, joista skitsofrenia on yleisin, on 50-kertainen. Traumaattiset kokemukset vaikuttavat psykoottisten oireiden sisältöön. Psykoosioireet, kuten aistiharhat ovat tällöin usein traumakokemusten ja trauman aikaisten aistimusten takaumia, eivätkä mielen merkityksettömiä tuotteita.

Lapsena kiusatuiksi joutuneilla on keskimäärin kaksinkertainen (2 %:n) todennäköisyys sairastua skitsofreniaan. Vaikutusta on kiusaamisen vakavuudella ja kestolla.

Sodassa traumatisoituneet diagnosoidaan selvästi muita todennäköisemmin skitsofreenikoiksi. Toisaalta osalla heistä psykoosiharhat saattavat johtua myös dissosiaatiohäiriöstä.Pakolaisiana vieraaseen maahan muuttaneilla on kolminkertainen riski sairastua skitsofreniaan ja muihin psykoosisairauksiin ja muilla maahanmuuttajilla kaksinkertainen. Saharan eteläpuolisesta Afrikasta Ruotsiin tulleilla maahanmuuttajilla psykoosisairausriski oli sama kuin pakolaisilla.

Muita riskitekijöitä ovat perheen antaman tuen puute, yksinäisyys, elämän turvattomuus, hylätyksi tulemisen kokemus, muut rankat lapsuuskokemukset ja ankara stressi.

Stressi voi liittyä kuormittavaan elämäntilanteeseen tai yksittäisiin tapahtumiin. Stressiä aiheuttavat esimerkiksi työpaikan vaihto, muutto, armeijaan meno, ihmissuhdeasiat, sairaudet tai läheisen menetys, muutto pois lapsuudenkodista, seurustelu, ammatinvalinta ja opiskelun aloittaminen.

Suomalaistutkimuksen mukaan geneettinen alttius saattaa tehdä lapsesta herkemmän perheympäristössä ilmeneville ristiriidoille. Adoptiolapsilla, joilla oli vain pieni geneettinen riski, perheilmapiirillä ei ollut vaikutusta sairastumisriskiin. Jos adoptiolapsen biologisella vanhemmalla oli skitsofreniakirjon sairaus, mutta adoptioperheen tunneilmapiiri oli lämmin, suhteita lapsiin ei leimannut kriittisyys eikä sukupolvien välillä ollut ongelmia, lapsen riski sairastua skitsofreniaryhmän häiriöihin oli 5,8 % (kun keskimääräinen riski skitsofreniaa sairastavan lapsella on 10 %). Jos perheessä esiintyi kyseisiä ongelmia, todennäköisyys nousi 36,8 prosenttiin.

Tutkimuksissa on huomattu, että skitsofrenialle ja muille vakaville mielenterveysongelmille tyypilliset neurolobiologiset löydökset ovat yhteneväisiä krooniseen stressiin, päihteiden käyttöön, yksinäisyyteen ja erityisesti varhaislapsuuden traumatisoitumiseen liittyvissä tutkimuksissa havaittujen neurobiologisten löydösten kanssa. Aivojen kehitykseen vaikuttavilla varhaislapsuuden kokemuksilla on myös tutkimusten mukaan erityisen suuri vaikutus siihen, miten yksilö reagoi stressaaviin tilanteisiin aikuisena. Esimerkiksi reesusmakakeja koskevissa tutkimuksissa on huomattu, että varhaiset lapsuuden kokemukset muokkaavat niin aivojen rakennetta, välittäjäainejärjestelmien toimintaa, geeniekspressiota, kuin myöhemmin aikuisuudessa hallitsevia käyttäytymis- ja reagointitapojakin. Näiden tutkimusten mukaan varhaislapsuuden kasvuympäristö vaikuttaa huomattavasti myös vahvasti perinnölliseksi tiedettyjen piirteiden ilmenemiseen.

D-vitamiinin puutos saattaa altistaa skitsofrenialle. Skitsofrenia on kaksi kertaa yleisempää D-vitamiinin puutteesta kärsivillä, kuin niillä, jotka saavat sitä tarpeeksi. 65% skitsofreenikoista kärsii D-vitamiinin puutteesta. Skitsofrenia on pitkään tiedetty yleisemmäksi talvella ja keväällä syntyneillä ihmisillä, sekä kylmissä ja vähäaurinkoisissa maissa verrattuna etelään. Toisaalta on myös mahdollista, että sairastuminen vähentää ulkoilua ja siten D-vitamiinin saantia. Myös psykoosilääkkeet saattavat häiritä D-vitamiinin muodostumista iholla.

Perintötekijät

Tutkijat ovat pitkään tienneet, että skitsofreniaa esiintyy tietyissä suvuissa. Kuitenkin 60 % skitsofreniaa sairastavista on suvuista, joissa ei tunneta muita skitsofreniaa sairastavia. Sairastuminen ei johdu pelkästä geeniperimästä. Kaksostutkimusten perusteella laskettu skitsofreniaa sairastavan henkilön identtisen kaksosen sairastumisriski onkin vain 50 %. Perinnöllinen alttius vaikuttaa siten, että skitsofreniaa sairastavan henkilön lapsella on 10 prosentin todennäköisyys sairastua skitsofreniaan ja sisarella 9 prosentin todennäköisyys. Kun molemmat vanhemmat sairastavat skitsofreniaa, lapsen todennäköisyys sairastua on 46 %. Jos toisen asteen sukulaisella (sedällä, enolla, tädillä tai isovanhemmalla) on skitsofrenia, on henkilön sairastumisriski 3 %. Eri kaksostutkimusten tuottamat arviot perinnöllisyydestä vaihtelevat jonkin verran. Perintötekijöiden arvellaan muodostavan kaksostutkimusten mukaan jopa 80 prosenttia sairastumisalttiudesta. Suomalaisessa väestöpohjaisessa kaksostutkimuksessa sairastumisalttiudesta 83 % (95 %:n luottamusväli 76–90 %) johtui perinnöllisistä tekijöistä ja 17 % henkilöiden välisistä tekijöistä, jotka eivät olleet perheenjäsenille yhteisiä.

Toisaalta toisessa suomalaisessa kaksostutkimuksessa identtisten kaksosten konkordanssi skitsofrenialle oli vain 11 %, mikä viittaa suureen ympäristötekijöiden vaikutukseen häiriön kehittymisessä. Tämä tutkimus on otokseltaan kolmanneksi laajin skitsofreniaan liittyvä kaksostutkimus maailmassa, ja sen antama konkordanssi identtisille kaksosille on pienimpiä, mitä on koskaan löydetty. Myös amerikkalaisessa sotaveteraaneja koskevassa tutkimuksessa identtisten kaksosten konkordanssiksi arvioitiin vain 13,5 %. Eräässä pienen otoksen sisältävässä tutkimuksessa skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta 0 % oli selitettävissä geeniperimällä. Tässä tutkimuksessa konkordanssi epäidenttisillä kaksosilla oli 50% ja identtisillä 22% käytettäessä skitsofrenian määrittämiseen kaikkein tiukimpia Schneiderin kriteerejä.

Etenkin ennen 1962 tehtyjä kaksostutkimuksia on pidetty heikkolaatuisina ja ne antavat järjestään korkeampia perinnöllisyysarvioita skitsofrenialle kuin uudemmat tutkimukset. Moniin tutkimuksiin onkin liittynyt lukuisia ongelmia. Esimerkiksi tutkimuksissa diagnooseja ei ole sokkoutettu, skitsofrenian kriteerit vaihtelevat tai niitä ei ole esitetty, otokset ovat pieniä eivätkä edusta luotettavasti koko populaatiota, tsygoottisuuden määrittämiseen käytetyt metodit ovat joissakin tutkimuksissa epäluotettavia ja monissa tutkimuksissa tutkimusmetodeja ei ole kuvailtu riittävästi. Niin sanotuissa klassisissa ennen vuotta 1962 julkaistussa tutkimuksissa skitsofrenian konkordanssi oli identtisille kaksosille 61,2 % ja uudemmissa 23,2 % vaihdellen välillä 11 % (Koskenvuo et al. 1984) ja 67 % (Franzek ja Beckman 1998).

Kaksostutkimusten tuottamien perinnöllisyysarvioiden tulkinnassa on otettava huomioon se, että on olemassa kaksi erilaista menetelmää, joilla kaksosten välinen konkordanssi lasketaan. Etenkin klassisissa tutkimuksissa kaksosten välinen konkordanssi ilmaisee sitä osuutta, jota skitsofrenian suhteen konkordantit kaksoset edustavat kaikista kaksospareista. 

Jos esimerkiksi kolme kymmenestä identtisestä kaksosparista kolmessa molemmat sairastuu skitsofreniaan, konkordanssi on tällöin 30 %. 1960-luvun jälkeen monet skitsofreniatutkijat ovat kuitenkin alkaneet suosia toisenlaista laskutapaa. Tässä konkordanssi viittaa siihen osuuteen, jossa skitsofreniaan sairastuneista kaksossisaruksista myös toinen on sairastunut skitsofreniaan. Tässä menetelmässä toisin sanoen jokainen skitsofrenian suhteen konkordantti kaksospari lasketaan kahdesti, jos heidät on identifioitu toisistaan riippumattomasti tutkimushenkilöitä etsittäessä. 

Toisin sanoen jos edellisen esimerkin mukaisesti 3/10 kaksosparista on konkordantti skitsofrenian suhteen, konkordanssin arvoksi tulee tällä menetelmällä 46 % eli 6/13. Kriitikot ovat kritisoineet tämän menetelmän käyttöä osin siitä syystä, koska skitsofrenian kaksostutkimuksissa tutkimushenkilöitä ei yleensä identifioida erikseen. 

Näin ollen heidän mukaansa jotkut skitsofreniatutkijat käyttävät kyseistä menetelmää perusteettomasti inflatoiden näin keinotekoisesti skitsofrenian konkordanssia jopa kymmeniä prosentteja korkeammaksi, kuin ne olisivat toista menetelmää käytettäessä. Esimerkiksi Tienarin vuonna 1975 julkiaseman tutkimuksen mukaan identtisten kaksosten konkordanssi suhteessa kaikkiin identtisiin kaksosiin oli 15 % (3/20) ja epäidenttisillä 7.5 % (3/42). 

Tulos oli huomattavan alhainen verrattuna moniin edellisiin tutkimuksiin. Vuonna 1987 Kendler laski Tienarin tulokset toisella menetelmällä ja sai tulokseksi 33 % (oikea tulos tällä menetelmällä olisi ollut 26 %, mutta 33 % oli se mikä ilmoitettiin tuloksena). Ero saman tutkimuksen tuottamissa konkordanssiarvoissa voi näin ollen olla jopa 73 % riippuen siitä menetelmästä, joilla arvo lasketaan.

Kaksostutkimukset perustuvat oletukselle, että ympäristövaikus identtisillä ja epäidenttisillä kaksosilla olisi samankaltainen. Ne eivät monien tutkijoiden mukaan pysty kuitenkaan luotettavasti erottamaan geenien ja ympäristön vaikutuksia toisistaan. Tämä ilmenee myös siinä, että kaksostutkimusten tulokset epäidenttisillä kaksosilla riippuvat voimakkaasti siitä, tutkitaanko samaa sukupuolta olevia epäidenttisiä kaksosia vai eri sukupuolta olevia epäidenttisiä kaksosia: samaa sukupuolta oleville kaksosille skitsofrenian konkordanssi on 11,3 % ja eri sukupuolta oleville kaksosille 4,7 %.

Myös ruotsalaisen kaksostutkimuksen mukaan psykoosiriskin yhteys samaa sukupuolta olevilla epäidenttisillä kaksosilla oli yli kaksi kertaa vahvempi kuin eri sukupuolta olevilla. On toistuvasti osoitettu, että identtiset kaksoset omaavat samankaltaisemman ympäristön kuin epäidenttiset kaksoset. Tämä on erityisen suuri ongelma skitsofreniaan liittyvissä kaksostutkimuksissa, koska niistä suurin osa käsittelee yhdessä kasvaneita kaksosia. 

On tutkittu, että identtiset kaksoset kokevat enemmän identiteettisekaannusta ja psyykkistä läheisyyttä kuin epäidenttiset kaksoset, ja heitä kohdellaan paljon samanaltaisemmin kuin epäidenttisiä kaksosia. Nämä tekijät voivat vaikuttaa erityisen vahvasti skitsofreniaan liittyvien kaksostutkimusten tuloksiin, kun tiedetään lapsuusajan kaltoinkohtelun olevan yksi skitsofrenian merkittävistä riskitekijöistä. Tutkimusten mukaan että jaetussa ympäristössä eläneet identtiset kaksoset olivat samankaltaisempia suhteessa lapsuuden ajan kaltoinkohteluun, kuin epäidenttiset kaksoset (z ≥ 3.53, p < 0.001). 

Ympäristötekijöiden ja geenien yhteisvaihtelu selittänee osaltaan, miksi kaksostutkimusten antamat tulokset ovat vahvasti ristiriidassa geenitutkimusten kanssa. Esimerkiksi laajimman tähän päivään mennessä tehdyn geenitutkimuksen mukaan skitsofreniaan liittyvät geenialueet selittävät vain 3,4 % skitsofrenian esiintyvyyden vaihtelusta. Löydös ei ole lähelläkään kaksostutkimusten antamia korkeita perinnöllisyysarvioita.

Oireet

Skitsofrenian oireet ovat monimuotoisia ja yksilöllisiä, ei ole vain yhdenlaista skitsofreniaa.

Oireet voidaan jakaa sairauden kulun mukaan ennakko-oireisiin, psykoosin akuuttivaiheen oireisiin ja jälkioireisiin.

Tyypiltään ne voidaan jakaa positiivisiin oireisiin (aistiharhat, harhaluulot, puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus, katatonia eli lihasjäykkyystila) ja negatiivisiin oireisiin (tunteiden latistuminen, puheen köyhtyminen, tahdottomuus ja kyvyttömyys tuntea mielihyvää).

"Positiivinen" oire tarkoittaa oiretta, joka on terveeseen mieleen nähden ylimääräinen, ja "negatiivinen" oire taas ilmenee puutteena suhteessa terveyteen.

Skitsofreniaa sairastava henkilö eli skitsofreenikko voi kärsiä harhaluuloista (usein eriskummallisia tai vainoavia) ja aistiharhoista (erityisesti kuuloharhoista). Skitsofrenia aiheuttaa toimintakyvyn alenemista aikaisemmalta toimintakyvyn tasolta, vaikeuksia menestyä työnteossa ja sosiaalisissa suhteissa, ja sairaudelle on tyypillistä sosiaalisista suhteista vetäytyminen ja haluttomuus pitää yhteyttä muihin ihmisiin. Skitsofreenikko voi puhua vähän ja olla juurikaan ilmaisematta tunteitaan. Sosiaalisissa tilanteissa vastavuoroiset tunteet voivat puuttua. Skitsofreenikot ovat usein passiivisia ja istuvat pitkiä aikoja hiljaa itsekseen omiin ajatuksiinsa vaipuneina. Sairauteen voi sisältyä sekavaa puhetta tai toiminnanohjauksen häiriöitä, joilla tarkoitetaan suunnitelmallisuuden ja alitajuisten rutiinien vaikeutumista.

Ennakko-oireet

Ennakko-oireet voivat kestää muutamista päivistä vuosiin, ja niitä voi olla vaikea yhdistää psykoosisairauteen. Potilaat ja heidän perheensä eivät kovin helposti tunnista vähitellen tulevia oireita. He saattavat myös yhdistää poikkeavan ajattelun ja käyttäytymismuutokset päihteiden väärinkäyttöön, stressiin tai muihin asioihin. 

Tavallisesti potilaissa aluksi havaittavat ennakko-oireet ovat vähemmän dramaattisia muutoksia, kuten tarkkaavaisuuden häiriöitä, sosiaalista vetäytymistä ja ruumiillista kömpelyyttä. Ennakko-oireita ovat esimerkiksi ahdistuneisuus, levottomuus, ärtyneisyys, vihaisuus, masennus, motivaation puute, passiivisuus, mielihyvän puute itsetuhoiset ajatukset, mielialan heilahtelut, apaattisuus, keskittymiskyvyttömyys, heikentynyt käsitteellinen ajattelu, ajatuksiin vaipuminen, ruokahaluttomuus, univaikeudet, pakkoajatukset ja -toiminnot, puheen outous, havaintovääristymät, vetäytyminen sosiaalisista suhteista, koulunkäynnin tai työnteon heikkeneminen.

Mahdollisimman varhainen oireiden tunnistaminen ja hoitoon pääsy ovat tärkeitä tavoitteita, sillä ne voivat auttaa välttämään psykoosin puhkeamisen ja siten parantaa ennustetta.

Akuuttivaiheen oireita

Akuuttivaiheessa esiintyy pääasiassa positiivisia oireita, joskus samanaikaisesti myös negatiivisia oireita. Useimmat potilaat ovat tässä vaiheessa sairastaneet jo jonkin aikaa, koska varsinaiset psykoottiset oireet yleensä ilmaantuvat vasta skitsofrenian tautiprosessin jo kestettyä. Psykoosi tarkoittaa, että henkilön on vaikea tai mahdoton erottaa sitä mikä on totta ja mikä ei, toisin sanoen todellisuudentajun hämärtymistä. Psykoosi koostuu harhaluuloista, sellaisista aistiharhoista, joita ei ymmärretä harhoiksi tai kummastakin. Psykoosin lisäksi akuuttivaiheessa saattaa olla ajatushäiriöitä.

Aistiharhat, joita ei ymmärrä harhoiksi

Kuuloharhat ovat yleisimpiä skitsofreniassa esiintyvistä aistiharhoista. Skitsofreenikoista jopa 60−80 % kuulee ääniä, ääniä kuulevien osuuden ollessa terveillä vain 10–15 prosenttia. Äänet voivat kommentoida henkilön tekemisiä tai ajatuksia, toistaa hänen ajatuksiaan, tai olla enemmän kuiskauksia tai suhahduksia, joissa sanoista ei saa selvää. Niiden kanssa voi myös keskustella. Sävyltään ne voivat olla syyttäviä, loukkaavia, kielteisiä, aggressiivisia, vihamielisiä, väkivaltaisia, kiduttavia, neuvovia, komentelevia, leikkisiä, kannustavia, sarkastisia, viihdyttäviä, seksuaalisia, hyväntahtoisia, lohduttavia tai humoristisia, jolloin henkilö voi naurahtaa niille jopa ääneen. 

Kulttuuri vaikuttaa kuuloharhojen sisältöön; erään tutkimuksen mukaan Yhdysvalloissa skitsofreenikot kokivat kuuloharhansa pelkästään piinaavina, Intiassa ja Ghanassa usein positiivisina. Ghanassa yli puolet uskoi äänten kuuluvan jumalalle ja ne käsittelivät uskonnollisia asioita. Intiassa äänet miellettiin todennäköisemmin vanhemmiksi sukulaisiksi tai esivanhemmiksi. Äänet komensivat tekemään kotitöitä tai käsittelivät seksuaalisia asioita.

Aistihavainnot ovat yleensä muuttuneet myös muilla tavoin: värit tai äänet saattavat tuntua esimerkiksi epätavallisen voimakkailta.

Harhaluulot

Harhaluulot ovat perusteettomia uskomuksia. Henkilö saattaa tuntea, että muut tietävät tai jakavat hänen intiimeimmät ajatuksensa, tunteensa ja toimintonsa. Hän saattaa selittää tunnettaan ajattelemalla, että on olemassa luonnollisia tai yliluonnollisia voimia, jotka vaikuttavat erikoisella tavalla hänen ajatuksiinsa ja toimintoihinsa. Yleisimpiä harhaluuloja ovat vainoharhaiset luulot, eli useimmiten pelot vainotuksi tai vakoilluksi tulemisesta. Vainoamisharhaan voi sisältyä kuvitelma, että henkilön puhelinta salakuunnellaan tai että hänen asunnossaan on valvontakameroita tai kuuntelulaitteita, joilla häntä tarkkaillaan.

Suhteuttamisharhan kokeminen, eli merkityselämys tarkoittaa, että henkilö uskoo virheellisesti, että tavallisilla asioilla on häneen itseensä liittyvä merkitys. Hän voi vaikkapa luulla lehtikirjoituksien, nettifoorumien tai tv-ohjelmien käsittelevän häntä, tai että niiden kautta lähetetään hänelle viestejä. Tällöin puheesta voi joskus tulla muille käsittämätöntä. Henkilö voi kokea olevansa kaikkien tapahtumien keskipiste.

Ajatushäiriöt

Ajatushäiriöillä tarkoitetaan kyvyttömyyttä ajatella ja puhua loogisesti ja järjestelmällisesti. Ajattelun ja puheen rakenteessa voi olla häiriöitä; esimerkiksi vaikeutta yhdistää mielleyhtymiä toisiinsa tai puhe voi olla hyvin epäloogista, tai täysin sekavaa. Joskus taas puhe voi takertua yksityiskohtiin ja olla sisällöltään köyhää, väsyttävää, tai samaa asiaa toistavaa. Potilaan ajatuksenkulussa saattaa olla taukoja ja ylimääräisiä seikkoja voi tunkeutua ajatusten väliin, jolloin sairastunut voi erehtyä luulemaan, että jokin ulkopuolinen tekijä ottaa ajatuksia pois mielestä. Tajunnantaso ja älykkyys tavallisesti säilyvät, tosin vajauksia tiedon käsittelyssä, kuten muistissa saattaa ajan kuluessa kehittyä.

Univaikeudet

Skitsofreniassa ilmenee etenkin nukahtamisen vaikeutta ja yöllistä heräilyä. Myös syvä uni on vähentynyt. Unen heikentyminen vähentää vireyttä ja keskittymiskykyä ja siten merkittävästi vaikeuttaa muita oireita.

Skitsofrenian tavanomaisia piirteitä kootusti:

• taantuminen aiemmalta toimintatasolta
• sosiaalisen toimintakyvyn lasku
• äkkinäiset mielentilan vaihtelut
• apaattisuus, puheen niukkuus, tunteiden latistuminen
• harha-aistimukset, joista yleisimpinä ääniharhat
• harhaluulot
• tarkkaavaisuuden ja keskittymisen ongelmat
• tiedon käsittelyn, uuden oppimisen ja kielellisen muistin ongelmat
• katatoninen asentokäyttäytyminen
• masennus, itsetuhoisuus.

Jälkioireet

Jälkioireistoa hallitsevat negatiiviset oireet. Toisaalta skitsofrenian hoidossa käytetyt neuroleptit aiheuttavat myös itsessään muistin ja ajatustoimintojen häiriöitä, tunteiden latistumista, mielenkiinnon ja tahdonvoiman katoamista ja passiivisuutta sekä kyvyttömyyttä tuntea mielihyvää.

Diagnosointi

Skitsofrenia-diagnoosi edellyttää tiettyjen kriteerien täyttymistä, jotka on selvitetty ICD-10-tautiluokituksessa. Olennaista on, että oireet ovat ympäristöstä riippumattomia ja pitkäkestoisia. Skitsofrenia voidaan diagnosoida ihmisille hyvinkin erilaisin oirein. Skitsofrenia voidaankin hahmottaa pikemmin oireyhtymänä kuin yhtenäisenä sairautena. Skitsofrenian luokka ICD-10-tautiluokituksessa on F20.

Skitsofrenia luokitellaan seuraaviin päätyyppeihin F20.0–F20.3:

• paranoidinen skitsofrenia– Länsimaissa yleisin skitsofrenian tyyppi. Pääasiassa nuorilla aikuisilla, oireina vainoharhaisuus ja kuuloharhat.
• hebefreeninen skitsofrenia– Nuorella iällä puhkeava skitsofrenian vaikea muoto, jolle leimallista ovat tunteiden latistuminen, eristäytyminen ja ajatuksen häiriöt.
• katatoninen skitsofrenia– Länsimaissa nykyisin harvinainen mielisairaus, jossa tyypillisiä ovat psykomotoriikan häiriöt.

Erilaistumaton skitsofrenia – Ei mikään yllä mainituista. Ja niiden diagnoosi edellyttää seuraavat yleiset kriteerit:

Vähintään yksi seuraavista oireyhtymistä tai oireista ilmenee suurimman osan aikaa (tai jonkin aikaa useimpien päivien aikana) vähintään yhden kuukauden kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana:

• Ajatusten kaikuminen, ajatusten siirto tai riisto tai ajatusten lähettäminen
• Kontrolloimiseen, vaikuttamiseen tai ohjatuksi tulemiseen liittyvät kokemukset liittyen vartalon tai raajojen liikkeisiin tai erityisiin ajatuksiin, toimintoihin tai tuntemuksiin; harhaluuloiset havainnot.
• Kuuloharhat, joissa äänet kommentoivat potilaan käyttäytymistä tai keskustelevat potilaasta keskenään tai toisentyyppisiä ääniä, jotka kuuluvat jostakin ruumiinosasta.

Muut itsepintaiset harhaluulot, jotka ovat kulttuuriin sopimattomia ja täysin mahdottomia (esim. kyky kontrolloida säätä, tai olla yhteydessä toisesta maailmasta olevien muukalaisten kanssa).

Vaihtoehtoisesti vähintään kaksi seuraavista oireyhtymistä tai oireista ilmenee suurimman osan aikaa (tai jonkin aikaa useimpien päivien aikana) vähintään yhden kuukauden kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana:

• Pitkäkestoiset minkä tahansa aistin aistiharhat, jotka esiintyvät päivittäin vähintään yhden kuukauden ajan ja joihin liittyy harhaluuloja (jotka voivat olla joko ohimeneviä tai osittaisia) ilman selvää mielialaan liittyvää sisältöä tai joihin liittyy itsepintaisia yliarvostettuja ajatuksia.
• Neologismit (potilaan keksimät omat sanat) katkot tai irralliset väliintulevat tavallisen ajatuksen kulun katkaisevat ajatukset. Seurauksena on puheen hajanaisuus tai merkityksen menetys.
• Katatoninen käytös, kuten kiihtymys, pysähtyminen outoihin asentoihin tai vahamainen taipuisuus, negativismi, mutismi (puhumattomuus) ja täydellinen pysähtyneisyys.
• "Negatiiviset" oireet, kuten huomattava apaattisuus, puheen vähäisyys ja tunteiden latistuminen tai epäsuhtaisuus.

Erotusdiagnoosit

On varmistettava, etteivät oireet johdu masentuneisuudesta eivätkä psykoosilääkkeistä ja lisäksi on huomattava, että kriteerit eivät ole täyttyneet mielialahäiriön kehittymisen jälkeen eikä häiriötä voida pitää elimellisenä aivosairautena eikä alkoholin tai päihteiden tai keskushermoston toimintaan vaikuttavan lääkeaineen käyttöön liittyvänä päihtymistilana, riippuvuutena tai vieroitusoireina. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon myös erilaiset dissosiatiiviset häiriöt erityisesti dissosiatiivinen identiteettihäiriö eli "sivupersoonahäiriö", jossa on merkittäviä päällekkäisiä oireita psykoosisairauksien kanssa, mutta kuitenkin selkeästi poikkeava kokonaistaudinkuva.

Skitsofreniadiagnoosia ei pitäisi tehdä, jos henkilöllä on runsaasti masennuksen tai manian oireita, jollei ole selvää, että skitsofreeniset oireet ovat esiintyneet ennen mielialahäiriötä. Skitsofreniaa ei pitäisi diagnosoida myöskään ilmeisen aivosairauden eikä myrkytys- tai vieroitusoireiden aikana. Poikkeavia kokemuksia ja käyttäytymistä diagnostisesti arvioitaessa on tärkeää muistaa kulttuurin tai erityisen alakulttuurin tai mahdollisen heikkolahjaisuuden vaikutus ja välttää väärän positiivisen arvion tekemistä. Lisäksi tulee poissulkea erotusdiagnoosit, kuten Aspergerin syndrooma tai muut autismin kirjon häiriöt. Vaikka Aspergerin oireyhtymän ja skitsofrenian välillä on selvät erot, psykodynaaminen tarkastelu voi johtaa virhetulkintoihin ja väärään diagnoosiin.

Yksittäinen psykoosi ei välttämättä johdu skitsofreniasta, vaan kyseessä voi olla esimerkiksi järkytyksen aiheuttama niin sanottu reaktiivinen psykoosi tai päihteidenkäytön laukaisema kemiallinen psykoosi.

Luokittelukysymys

Lääketieteellisesti skitsofrenian syitä, mekanismia ja sairaudenkulkua ymmärretään pitkästä tutkimuksesta huolimatta huonosti. On joskus esitetty, että skitsofrenia pitäisi jakaa useisiin eri sairauksiin erilaisten ilmentymien perusteella, koska ne eroavat niin paljon toisistaan.

Mielisairaudet jaettiin 1800-luvulla kahteen ryhmään, nykyisiltä nimiltään skitsofreniaan ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, jotka nykyisinkin luokitellaan eri sairauksiksi. Psykiatriassa on kiistaa siitä, ovatko ne sittenkin vain saman sairauden eri muotoja. Sairauksilla on enemmän yhteisiä kuin erottavia geenejä. Sairaudet toisistaan erottavia geenejä on noin 48 prosenttia skitsofreenikkojen geenivaihtelusta, ja 31 prosenttia kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien geenivaihtelusta. Kahden sairauden välissä on lisäksi skitsoaffektiivinen häiriö, jossa yhdistyvät kummankin piirteet. Skitsofreenikon jälkeläisellä on moninkertainen riski sairastua skitsofrenian lisäksi myös kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Kohonnut riski ei johdu kasvatuksesta, sillä se koskee myös biologisia adoptioon annettuja lapsia.

Monet tutkijat ovat kritisoineet skitsofreniadiagnoosin validiteettia osin siksi, koska skitsorenialle tyypillisiä oireita on löydettävissä myös muista psykiatrisista häiriöluokista ja monet skitsofreniapotilaat täyttävät myös muiden psykiatristen häiriöiden kuten masennuksen, maanis-depressiivisyyden, paniikkihäiriön, dissosiaatiohäiriön tai post-traumaattisen stressireaktion diagnostiset kriteerit. Eräässä tutkimuksessa dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä kärsivillä ilmeni jopa enemmän skitsofreniaoireita kuin skitsofreniadiagnoosin saaneilla. Ei olekaan luotettavia todisteita siitä, että skitsofrenialle tyypilliset oireet esiintyisivät yhdessä mutta eivät esiintyisi muissa häiriöissä. Esimerkiksi WHO:n vuonna 1974 julkaistu tutkimus vertaili ihmisissä esiintyvien eri oireiden klustereita diagnostisiin oireluokkiin. Tutkimuksen mukaan skitsofreniapotilaiden oirekuva ei muodostanut erottuvaa profiilia, vaan tutkimuksen kohteen olevat ihmiset olivat paljon homogeenisempia oireiltaan kuin diagnostiset luokittelut antoivat ymmärtää.

Skitsofrenian validiteettia ja reliabiliteettia on kritisoitu myös muista näkökulmista. Esimerkiksi DSM-V:ssä esitetyt skitsofreniadiagnoosin diagnostiset kriteerit voivat täyttyä kahdella ihmisellä 15 eri tavalla ilman, että heillä olisi ainuttakaan yhteistä oiretta. Lisäksi DSM-IV:n mukaan oireita ei tarvinnut olla edes kahta, vaan yksi riitti silloin, jos a) kaksi tai useampi ääni kommentoi henkilön ajatuksia ja käyttäytymista, jos b) kaksi tai useampi ääni keskustelee toistensa kanssa tai jos c) harhaluulot ovat bizzareja. Tutkimusten mukaan määritelmälle "bizzari" ei ole olemasta konsensusta, vaikka keskimäärin 6 % skitsofreniadiagnooseista on tehty pelkästään tämän oireen pohjalta. DSM-V:n sisältämä skitsofreniadiagnoosi edellyttää aina kahden oireen samanaikaista esiintymistä ja on poistanut käsitteen "bizzari" skitsofrenian kriteeristöstä siihen kohdistuvan kritiikin johdosta. Manuaaliin on kuitenkin tullut uutena diagnoosina "määrittämätön skitsofrenia", joka ei edellytä oireiden keston huomioon ottamista eikä kaikkia skitsofreniakriteerille ominaisten oireiden kuten deluusioiden tai aistiharhojen täyttymistä. Diagnoosia ollaankin kritisoitu epämääräisyydestä, mikä voi kritiikin mukaan johtaa yhä suurempiin ongelmiin diagnoosin validiteetissa ja reliabiliteetissa.

Erityisesti Euroopassa ja kehittyvissä maissa käytössä oleva ICD-tautiluokitus eroaa jonkun verran DSM-diagnostisesta manuaalista skitsofrenian diagnostisten kriteerien osalta. Se edellyttää oireiden kestävän vain kuukauden, kun taas DSM edellyttää oireiden kestävän kuusi kuukautta, jotta skitsofreniadiagnoosin kriteerit täyttyvät. ICD-10:ssä ei edellytetä, että häiriöön liittyy sosiaalisen tai ammatillisen toimintakyvyn laskua. Näin ollen on mahdollista, että täysin toimintakykyinen yksilö voi saada diagnoosin elinikäisestä mielisairaudesta. Se sisältää myös pidemmän listan skitsofrenialle tyypillisiä oireita, kuin DSM-diagnostinen manuaali. Tämän johdosta siihen liittyy vielä enemmän kysymyksiä diagnoosin validiteetista ja reliabiliteetista.

Herron et. al (1992) tunnistivat kaikkiaan 16 erilaista skitsofrenian luokittelujärjestelmää. Riippuen siitä mitä luokittelujärjestelmää käytettiin, tutkituista 248 potilaasta 1-203 täyttivät skitsofreniadiagnoosin kriteerit. Myös tavat luokitella ja hankkia tietoa potilaan oireista vaihtelevat. Esimerkiksi McGorry et al. (1995) tutkivat kahdeksan DSM-IV:n sisältämän psykoottisen häiriön diagnosoinnissa käytettyjen metodien yhtäpitävyyttä. Tulosten mukaan eri metodien yhtäpitävyys vaihteli 53-65% välillä. Eräässä tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää yhteyttä kahden tutkijoiden käyttämän diagnostisen prosessin ja kliinikoiden tekemien skitsofreniadiagnoosien välillä.

Joidenkin tutkimusten mukaan potilaan sosioekonominen tausta on yhteydessä siihen, diagnosoidaanko hänellä skitsofrenia vai jokin muu psykoottinen häiriö samalla oirekuvalla. Sosioekonomisen taustan vaikutus diagnoosiin on tiedostamaton, sillä psykiatrit eivät tutkitusti tiedosta tekevänsä diagnooseja perustuen osaltaan muihin tekijöihin kuin henkilön oireisiin. Myös etnisellä taustalla on arveltu olevan yhteys siihen, kuinka herkästi potilaalle annetaan skitsofreniadiagnoosi. On arveltu, että tämän vuoksi joillakin skitsofreniaa sairastavilla etnisillä vähemmistöillä on huomattavan paljon parempi ennuste kuin skitsofreniapotilailla keskimäärin.

Skitsofreniadiagnoosin validiteettia voidaan kritisoida myös sen tosiasian pohjalta, että sen ennuste vaihtelee suuresti yksilöiden välillä. Skitofrenian ennustetta määrittää kolme tosiasiaa: 1) sen suhteen on huomattavaa vaihtelua 2) moni skitsofreniadiagnoosin saaneista toipuu täysin 3) psykososiaaliset tekijät ovat kaikkein voimakkaimmin yhteydessä skitsofrenian ennusteeseen. Monien pitkäaikaistutkimusten mukaan skitsofreniasta toipuu arviolta 13-78 %. Suurin osa arvioista sijoittuu välille 30-55 %. Skitsofreniadiagnoosilla on näin ollen heikko ennustevaliditeetti toisin, kuin usein väitetään.

Hoito

Skitsofreniaan sairastuneelta voi puuttua sairaudentunto kokonaan, jolloin vastuu potilaan hoitoon saamisesta jää usein omaiselle.

Skitsofrenian puhkeaminen johtaa tyypillisesti alkuvaiheessa sairaalahoitoon, joka jatkuu myöhemmin avohoitona. Skitsofrenian hoito perustuu Suomessa yleensä keskushermoston toimintaa vaimentavien psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön, jolla pyritään poistamaan psykoosi ja estämään sen uusiutuminen.

Tornion alueella on kuitenkin käytössä niin sanottu avoimen dialogin hoitomalli, jonka kulmakivenä on lääkityksen sijaan potilaan kuunteleminen ja tasa-arvoinen keskustelu, joka on osoittautunut tutkimuksissa skitsofrenian ja muiden psykoosisairauksien tehokkaimmaksi ja halvimmaksi hoitomuodoksi.

Skitsofrenian hoito vaatii hyvää suunnittelua ja potilaan lähipiirin ja omaisten huomioon ottamista. Sairauteen voi liittyä vaikeuksia olla vuorovaikutuksessa muiden kanssa, kyvyttömyyttä käydä töissä sekä vaikeuksia noudattaa hoito-ohjelmaa. Esimerkiksi jaksamattomuus lähteä ulos on yksi syy siihen, miksi ensimmäistä kertaa sairaalasta avohoitoon siirtyneistä 42 prosenttia ei hae lääkkeitään apteekista. Suomessa avohoitoon siirtyneistä skitsofreniapotilaista 7,8% joutuu kuukauden sisällä takaisin sairaalahoitoon, mikä on vähemmän kuin OECD-maissa keskimäärin. Muutaman utaman kuukauden kuluessa kotiutuminen onnistuu kuitenkin huonommin. Syyksi on arvioitu sitä, että avohoito jättää ihmisen pärjäämään yksin ongelmineen.

Skitsofreenikko voi myös kohtaamiensa arkielämän vaikeuksien vuoksi ajautua kodittomaksi, jolloin hoito-ohjelman noudattaminen voi olla vaikeaa. Aiemmin kodittomaksi ajoi myös tapa kotiuttaa sairaalasta skitsofreenikkoja vailla asuntoa.

Skitsofrenia on pienellä osalla potilaista hoitoresistentti eli kokeillut hoidot eivät ole toimineet. Hoitoresistentin skitsofrenian hoito on haastavaa. Hoitoresistentin skitsofrenian hoitoon käytetään vanhaa ja voimakasta klotsapiinia, jolla on kuitenkin vielä enemmän haittavaikutuksia kuin uudemmilla antipsykooteilla.

Yksi suurimmista vaikeuksista skitsofrenian hoidossa on komorbidi päihdehäiriö. Tällä tarkoitetaan kaksoisdiagnoosia.

Lääkehoito

Skitsofreniaa hoidetaan Suomessa Torniota lukuun ottamatta ensisijaisesti pysyvällä antipsykoottisella lääkityksellä (neurolepteilla), jonka vaikutus perustuu keskushermoston toiminnan vaimentamiseen. Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin vuonna 2015 julkaiseman skitsofrenian käypä hoito -suosituksen mukaan psykoosilääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa ja ne kohottavat potilaan elämänlaatua ja toimintakykyä sekä vähentävät psykoosin uusimisen todennäköisyyttä ja potilaiden kokonaiskuolleisuutta. Ensipsykoosia suositellaan hoidettavaksi aina vähintään 2-5 vuotta kestävällä psykoosilääkityksellä, ja psykoosin uusimista suositellaan hoidettavaksi palauttamalla lääkehoito aiemmalle tai aiempaa korkeammalle tasolle. Käypä hoito -suosituksen mukaan puutteellinen hoitomyöntyvyys on merkittävä skitsofrenian hoitoa heikentävä tekijä, koska 30 % sairaalapotilaista sekä 45-65 % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjetta.

Suosituksen ilmestymisen jälkeen on julkaistu suomalainen väitöskirja, jonka mukaan psykoosilääkkeet eivät vähennä psykoosin uusimisriskiä pitkällä aikavälillä.

Avoimen dialogin hoitomalli

Torniossa kehitettiin 1980-luvulla niin sanottu avoimen dialogin hoitomalli (ns. Keroputaan malli), jossa hoito alkaa vuorokauden sisällä potilaan yhteydenotosta. Hoitomallin tarkoituksena on estää psykoosisairauden kroonistuminen, ja siinä lähdetään ajatuksesta, että mielenterveysongelmat johtuvat ennen kaikkea ihmisten välisistä sosiaalisista vuorovaikutusongelmista. Vain 35 prosentille Tornion seudun psykoosipotilaista määrätään antipsykoottista lääkitystä, kun muualla näitä lääkkeitä määrätään kaikille psykoosiin joutuneille. Jos psykoosilääkettä käytetään, annokset pyritään pitämään pieninä sivuvaikutusten välttämiseksi.

Tärkeimpänä hoitomuotona on tasa-arvoinen keskustelu, johon osallistuvat potilaan, lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan lisäksi myös potilaan läheiset. Avoimen dialogin hoitomalli on osoittautunut selvästi tehokkaammaksi ja halvemmaksi kuin muualla Suomessa käytetty malli, sillä vain 24 prosenttia potilaista oli joutunut uudestaan psykoosiin kaksivuotisen seurantajakson aikana, kun psykoosi oli uusinut 71 prosentilla muualla Suomessa hoidetuista potilaista.

Alueella jossa avoimen dialogin mallia on käytetty psykoosien hoidossa, skitsofrenian esiintyvyys on laskenut kymmenesosaan 20-vuoden ajanjaksolla, vaikka alueen väestössä ei ole tapahtunut huomattavia muutoksia. Muualla Suomessa skitsofrenian esiintyvyys on ollut jopa lievässä nousussa viime aikoina. Muutosta voidaan selittää osaltaan hoitokulttuurilla, joka mahdollistaa myös varhaisemman puuttumisen psykoosin kulkuun ja täten ehkäiseen psykoottisten oireiden pitkittymistä.

Muu hoito

Lääkehoidon ohella skitsofreniapotilaille annetaan toisinaan myös psykososiaalista hoitoa, joka voi sisältää muun muassa tukea antavia keskusteluja, toimintaterapiaa, psykoedukaatiota eli tietoa sairaudesta ja sen hoitamisesta, työskentelyä potilaan omaisten kanssa kuten perhetyötä, kognitiivista psykoterapiaa ja kognitiivista kuntoutusta. Hoitomuotojen tavoitteena on paitsi tukea potilaan/kuntoutujan toimintakykyä, myös lisätä potilaan halua käydä hoidossa ja käyttää lääkkeitä.

Skitsofenian historiallisista hoidoista ovat nykyisin käytössä lähinnä eristys eli "turvahoito", sänkyyn sitominen eli "lepositeet" sekä toisinaan sähköhoito. Lepositeet ovat leveitä nahkaremmejä, joilla potilas sidotaan vuoteeseen keskimäärin 10 tunniksi kerrallaan. Sänkyyn sitomisella hoidetaan yleensä potilaan sekavuutta ja toisinaan myös aggressiivisuutta tai häiritsevää käyttäytymistä.

Ennuste

Vuonna 2015 julkaistun suomalaistutkimuksen mukaan 13,5 prosenttia sairastuneista suomalaisista toipuu, jos toipuminen määritellään niin, että henkilöllä on vähintään kahden vuoden ajan hyvä toimintakyky ja korkeintaan vähäisiä oireita. Hyvän toimintakyvyn mittarina pidetään esimerkiksi sitä, että potilas on työelämässä. Lääkkeiden ja muun hoidon kehityksestä huolimatta skitsofreniasta toipuminen ei ole yleisempää kuin vuosikymmeniä sitten, vaan yhä harvempi osoittaa toipumisen merkkejä. Tähän arvellaan liittyvän työelämän kiristyneitä vaatimuksia.

Lääkeyhtiö Lundbeck Ab:n mukaan noin 3 % toipuu täydellisesti ja kokonaisvaltainen toimintakyky säilyy 15−22 % sairastuneista. Iän myötä oireet usein helpottuvat ja joskus henkilö parantuu skitsofreniasta.

Tehokkaiksi mainostetut uuden sukupolven antipsykootit eivät ole lisänneet skitsofreniasta toipuneiden määrää, mutta Torniossa vuosikymmeniä käytössä olleen avoimen dialogin hoitomallin avulla 76 prosenttia potilaista saatiin toipumaan niin hyvin, ettei psykoosi uusinut kahden vuoden seurantajakson aikana, kun se oli uusinut 71 prosentilla tavanomaisesti hoidetuista potilaista.
WHO:n kansainvälisten tutkimusten mukaan maiden välillä on ollut yllättäviä eroja skitsofrenian ennusteessa. Esimerkiksi vuonna 1969 julkaistun tutkimuksen mukaan eläminen kehitysmaassa maassa paransi huomattavasti skitsofrenian ennustetta. Tutkijat epäilivät tämän johtuvan siitä, että potilaiden lääkehoitomyöntyvyys kehitysmaissa oli suurempaa kuin vauraammissa länsimaissa. Vuonna 1992 julkaistussa toisessa WHO:n tutkimuksessa tutkittiinkin lääkehoitomyöntyvyyden yhteyttä skitsofrenian ennusteeseen. Kyseisen tutkimuksen mukaan köyhissä maissa skitsofreniapotilaista vain 16 % söi lääkitystä sairauteensa, kun taas länsimaissa 61 %. Lääkityksellä ei hypoteesin vastaisesti ollut odotettua yhteyttä skitsofrenian ennusteeseen, vaan ennuste oli heikoin niissä maissa, joissa lääkehoito oli yleisintä (Venäjä) ja paras niissä maissa, joissa lääkehoito oli harvinaisinta (Nigeria). Tässäkin tutkimuksessa eläminen kehitysmaassa oli vahvasti yhteydessä hyvään ennusteeseen: keskimäärin noin 60% skitsofreenikoista toipui, kun taas vauraissa maissa lähes 60 % tuli kroonisesti sairaita. Myös vuonna 1997 tehty tutkimus toisti kahden edellisen tutkimuksen tulokset.

Skitsofreniaan liittyy suuri itsemurhavaara. Joka toinen skitsofreenikko yrittää itsemurhaa ja noin 5% tekee itsemurhan. Itsemurhien määrä on laskenut kuten muillakin. Skitsofreniaa sairastavilla miehillä on ruotsalaisessa Lundin yliopistossa tehdyn tutkimuksen mukaan 15 vuotta lyhyempi elinaika kuin skitsofreniaa sairastamattomilla miehillä. Saman tutkimuksen mukaan skitsofreniaa sairastavien naisten elinaika on 12 vuotta lyhyempi kuin skitsofreniaa sairastamattomilla naisilla. Eron elinajoissa selittävät sydän- ja verisuonitaudit sekä syövät, mitä skitsofreenikoilla on enemmän kuin muulla väestöllä sekä se, että skitsofreniaa sairastavat saavat muita huonommin ja myöhemmin hoitoa. Osasyy sydän- ja verisuonitauteihin sekä syöpiin sairastumiseen on tupakointi. Skitsofreenikoista 75 prosenttia on tupakoitsijoita ja tupakoivista suurin osa tupakan suurkuluttajia (25 savuketta tai enemmän vuorokaudessa).Myös neuroleptien käyttö lisää elinikää heikentävien sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Skitsofrenian käypä hoito -suosituksessa korostetaan, että säännöllinen lääkitys on yhteydessä alhaisempaan kokonaiskuolleisuuteen. Tutkimusnäyttö aiheesta on kuitenkin ristiriitaista. Käypä hoito -suositus pohjautuu suurelta osin Tiihosen et. al (2009) julkaistuun tutkimukseen, joka tutki neuroleptien käytön ja kuolleisuuden yhteyttä vuosien 1996-2006 välillä. Tutkimuksen mukaan alhaisempi kuolleisuus oli yhteydessä lääkityksen säännölliseen käyttöön 11 vuoden seurantajaksolla. Tutkimusta on kuitenkin kritisoitu muun muassa puutteellisesta tutkimukseen liittyvän datan raportoinnista, muiden vaikuttavien muuttujien huonosta kontrolloinnista ja sairaalassa tapahtuneiden kuolintapausten kirjaamatta jättämisestä, minkä johdosta 64 % kuolleisuudesta jäi tutkimuksen ulkopuolelle. Joidenkin tutkimusten mukaan neuroleptien pitkäaikaiskäyttö saattaa olla yhteydessä kohonneeseen kokonaiskuolleisuuteen.

Skitsofrenian arvioituun sairaudenkulkuun ja sen aiheuttamaan toimintakyvyn laskuun katsotaan yleisesti vaikuttavan mm. seuraavia tekijöitä.

Huonoon ennusteeseen liitetään usein

• miessukupuoli
• sairauden varhainen alkaminen
• laukaisevien tekijöiden puuttuminen
• pitkäkestoiset ennakko-oireet ja sairauden hidas puhkeaminen
• sairastumista edeltävä huono toiminnantaso
• negatiivisten oireiden hallitsevuus
• epämääräinen taudinkuva
• varhaiset aistiharhat ja harhaluulot
• ei masennusoireita
• keskushermoston muutokset tai toimintahäiriöt
• ei pysyvämpää parisuhdetta
• heikko sosiaalinen tuki
• perheympäristön heikkous
• puuttuva, viivästynyt tai huono hoito
• sairaudentunnottomuus.

Hyvään ennusteeseen liitetään usein

• naissukupuoli
• oireiden myöhäinen alkaminen
• oireiden alkuun liittyy ns. laukaisevia tekijöitä
• oireiden nopea alku
• sairastumista edeltävä hyvä toimintakyky
• oirekuvan painottuminen positiivisiin oireisiin (ei kuitenkaan varhaisia aistiharhoja tai harhaluuloja)
• vainoamistuntemuksia ja / tai masennusoireita
• ei keskushermoston rakenteellisia poikkeavuuksia / toimintahäiriöitä
• pysyvämpi parisuhde
• sosiaalisen verkoston hyvä tuki
• perheympäristössä ei suuria ongelmia
• kyllin ajoissa aloitettu ja tehokas hoito
• sairaudentuntoisuus.

Skitsofrenia eli jakomielitauti (ICD-10-diagnoosikoodi F20) on yleensä nuorella aikuisiällä alkava vakava psykiatrinen sairaus. Se on yleisin psykooseiksi eli mielisairauksiksi luokitelluista sairaustiloista. Skitsofrenialle ovat ominaisia erilaiset ajattelun tai havaitsemisen vääristymät eli harhaluulot ja aistiharhat sekä usein myös tunneilmaisujen poikkeavuus tai latistuminen.

Noin 1 % ihmisistä sairastuu skitsofreniaan elinaikanaan. Miehet sairastuvat skitsofreniaan yleensä 20–28 vuoden iässä, naiset keskimäärin muutamaa vuotta vanhempina. Skitsofrenia voi kuitenkin alkaa jo lapsena tai murrosiässä, joskus harvemmin myös keski-iässä.

Skitsofrenian määritelmä

Skitsofrenian diagnostiset määritelmät eli kriteerit ovat vuosikymmenien kuluessa jonkin verran vaihdelleet ja muuttuneet. Nykyisen määritelmän mukaan skitsofrenian diagnoosi edellyttää, että henkilöllä on ilmennyt vähintään kuukauden ajan ainakin kaksi sairaudelle ominaisista viidestä oiretyypistä:

• Harhaluulot
• Aistiharhat
• Hajanainen puhe (esimerkiksi toistuva selvä puheen syrjähtely tai epäyhtenäisyys)
• Pahasti hajanainen tai outo käytös tai selvämotorinen jäykkyys tai kiihtyneisyys (katatonia)
• Ns. negatiiviset eli puutosoireet (tunneilmaisujen selvä latistuminen, puheen selvä köyhtyminen tai tahdottomuus).

Näiden oireiden lisäksi skitsofrenian diagnoosin edellytyksenä on, että sairastuneen sosiaalinen toimintakyky on merkittävästi heikentynyt ja että tämä toimintakyvyn heikentyminen on kestänyt yhtäjaksoisesti muutaman kuukauden ajan.

Skitsofrenian monimuotoisuus

Skitsofrenian oirekuva vaihtelee suuresti sekä eri henkilöillä että samalla henkilöllä eri aikoina ja eri vaiheissa. Osalla potilaista sairauden kuva on hyvin selvästi episodimainen, jolloin sairauden oireet ilmenevät vain sairauden akuuteissa vaiheissa ja henkilö on täysin oireeton tai kärsii vain lievistä oireista akuuttien sairausvaiheiden väliaikoina. Osalla potilaista oireet eivät häviä täysin akuuttien sairausjaksojen väliaikoina, mutta henkilö kykenee vaihtelevissa määrin tiedostamaan harha-aistimustensa tai suhteuttamiskokemuksiensa epätodellisen luonteen. Osalla sairastuneista oireet jatkuvat eriasteisen vakavina myös akuuttien sairausjaksojen välissä.

Oirekuvan vaihtelevuuden ohella skitsofrenian monimuotoisuudesta on osoituksena myös sairauden kulun suuri vaihtelu eri henkilöillä. Vaikka skitsofrenia onkin usein vuosia ja joidenkin kohdalla vuosikymmeniä kestävä sairaus, eri tutkimusten mukaan ehkä 5–20 % skitsofreniaan sairastuneista paranee sairaudesta täysin oireettomiksi. Tehtyjen seurantatutkimusten valossa 40–70 % sairastuneista toipuu vuosien myötä sairaudestaan elämäänsä tyytyväisiä ja kärsii vain lievistä oireista. Huomattava osa vakavastikin sairastuneista kykenee säilyttämään työkykynsä.

Sairauden vakavasta luonteesta kertoo kuitenkin se tosiasia, että eri tutkimusten valossa 20–40 %:lla sairastuneista sairaus jatkuu eriasteisen vakavasti oireilevana vuosikausia ja -kymmeniä. Iän myötä skitsofrenialle tyypilliset harhaluulot ja aistiharhat usein lievittyvät, kun taas erilaiset puutos- ja neuropsykologiset oireet saattavat lisääntyä.

Skitsofrenian syyt

Koska skitsofrenian oireet ja kulku vaihtelevat suuresti eri henkilöillä, sairaus on hyvin todennäköisesti epäyhtenäinen eli heterogeeninen.

Tutkimusten valossa erilaiset perinnölliset tekijät lisäävät alttiutta sairastua skitsofreniaan. Noin joka kymmenes lapsi sairastuu elinaikanaan skitsofreniaan, jos jompikumpi hänen vanhemmistaan sairastaa skitsofreniaa. Toistaiseksi suurelta osin tuntemattomien perinnöllisten tekijöiden lisäksi erilaiset ympäristötekijät vaikuttavat sairauden kehittymiseen. Identtisen kaksosen riski sairastua skitsofreniaan on noin 50 %, jos hänen kaksosparinsa jo sairastaa skitsofreniaa. Erilaiset raskauden aikaiset sairaudet tai synnytyshäiriöt lisäävät jonkin verran syntyvän lapsen alttiutta sairastua skitsofreniaan.

Osalla skitsofreniaan sairastuneista henkilöistä on todettu toiminnallisesti merkittäviä muutoksia erityisesti aivojen otsa- ja ohimolohkojen hienorakenteessa ja toiminnassa. Nämä löydökset voivat selittää ainakin osin sen seikan, että osalla skitsofreniaan sairastuneista ilmenee vaikeuksia tarkkaavaisuuden ylläpidossa, lyhytkestoisessa muistissa ja päätösten toimeenpanossa. Näitä muutoksia aivojen toiminnassa ja neuropsykologissa toiminnoissa ei kuitenkaan todeta läheskään kaikilla skitsofreniaa sairastavilla.

Osa skitsofrenian diagnostiset kriteerit täyttävistä sairaustiloista on traumaperäisiä häiriöitä. Tällöin tietoisuudesta torjutut lapsuuden traumaattisiin kokemuksiin liittyvät tunnemuistot voivat olla erilaisten harha-aistimusten, harhaluulojen, oudoilta tuntuvien kokemusten ja merkityselämysten taustalla.

Lähde:

https://fi.wikipedia.org/wiki/Skitsofrenia
https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00148

Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntaisille (bipolaarisille) mielialahäiriöille (aiemmin puhuttiin maanis-depressiivisistä häiriöistä; ICD-10-diagnoosikoodi F31) on ominaista toisiaan vaihtelevin välein seuraavat masennus- ja maniajaksot. Sairausjaksojen välillä henkilö voi olla täysin oireeton, mutta saattaa myös kärsiä lievemmistä masennus- tai muista oireista.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksot eivät eroa oirekuvaltaan tavallisista masennustiloista. Ne saattavat kuitenkin olla kestoltaan jonkin verran lyhyempiä, ja niissä esiintyy muita masennustiloja yleisemmin psykoottisia oireita, ajatusten ja liikkeiden hidastumista, liikaunisuutta, ruokahalun kasvua ja lihomista. Masennustilojen lääkehoidon kannalta on tärkeätä tietää, onko kyseessä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakso vai muu masennustila.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheet ovat yleensä pitempään kestäviä kuin mania- ja hypomaniajaksot. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksot eivät aina ole luonteeltaan lääkehoidosta hyötyviä tiloja. Etenkin pitkittyvä masentuneisuus on seurausta toistuvien sairausjaksojen itsetunnolle kipeistä seurauksista ja vaikutuksista, joiden rakentava työstäminen edellyttää usein tiivistä ja tukevaa psykoterapeuttista suhdetta.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi edellyttää, että ainakin yksi sairausjaksoista on ollut maaninen tai lievästi maaninen (hypomaaninen). Jos mieliala on sairausjakson aikana selvästi maaninen, kyseessä on tyypin I muoto. Jos jakso on luonteeltaan hypomaaninen eli lievästi maaninen, kyse on tyypin II muodosta. Jos sairausjakson aikana ilmenee sekä depression että manian oireita, tilaa kutsutaan sekamuotoiseksi jaksoksi.

Oireet

Manian tyypillisiä piirteitä on vähintään viikon yhtäjaksoisesti kestävä jakso, jona aikana henkilön mieliala on kohonnut normaalista poikkeavalla tavalla. Usein kohonneeseen mielialaan liittyy myös ärtyisyys. Maniassa olevan aktiivisuus, puheliaisuus, ajatuksen riento ja itsetunto ovat voimakkaasti kohonneet. Hänen unen tarpeensa on selvästi vähentynyt. Henkilöllä on eriasteisia suuruuskuvitelmia, ja hän on hajanainen ja keskittymiskyvytön. Usein hän tuhlaa rahaa arvostelukyvyttömästi, osallistuu kritiikittömästi kaikkeen vaaralliseen, on hyperseksuaalinen ja käyttäytyy sopimattomasti.

Hypomania on maniaa lievempi jakso, jonka oireet muistuttavat maniaa mutta ovat asteeltaan selvästi lievempiä eivätkä koskaan mielisairauteen verrattavissa (psykoottisia). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kakkostyypille ominaisen hypomaniajakson erottaminen psykologisiin tekijöihin ja persoonallisuuden rakenteeseen liittyvistä mielialan vaihteluista on usein varsin vaikeaa.

Hypomanian erottaminen myönteisestä tai luonteenomaisesta innostumisesta on joskus varsin vaikeaa. Hypomaniassa korostuu innostumisen ohella kuitenkin myös ärtyisyys, lyhytjännittyneisyys, keskittymisvaikeudet, unettomuus ja usein myös lisääntynyt alkoholin käyttö.

Ainakin noin 1 % aikuisista sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Alttius sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on yleensä osin perinnöllistä. Jos toisella identtisellä kaksosella on kaksisuuntainen mielialahäiriö, toinenkin sairastuu samaan häiriöön yli 50 %:n todennäköisyydellä.

Sairauden kulku

Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle on ominaista alttius sairausjaksojen toistumiseen. Eri henkilöillä sairausjaksojen määrä elämän aikana vaihtelee suuresti muutamasta jaksosta jopa useisiin kymmeniin. Yli 90 %:lla ensimmäinen sairausjakso ilmenee nuorella aikuisiällä 15–35 vuoden iässä. Jos ensimmäinen maniajakso ilmenee myöhemmällä iällä, taustalla saattaa olla jokin aivo- tai muu somaattinen sairaus. Ensimmäisen ja toisen sairausjakson väli on keskimäärin 3–4 vuotta; sen jälkeen sairausjaksot toistuvat saattavat toistua 1–3 vuoden välein.

Sairausjaksojen tiheys vaihtelee kuitenkin suuresti eri henkilöillä. Joskus sairausjaksoja ilmenee yli neljä jaksoa vuodessa, jolloin kyse on kaksisuuntaisen mielialahäiriön nopeasyklisestä muodosta. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi lisätä sairausjaksojen tiheyttä. Asianmukaisella lääkehoidolla ja elämäntapojen hallinnalla sairausjaksojen toistumista voidaan vähentää huomattavasti.

Toistuviin sairausjaksoihin liittyy korkea avioerojen, työuran katkeamisen ja työkyvyttömyyden riski. Lisäksi kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy selväsi kohonnut itsemurhariski.

Erityisesti mania- ja hypomaniajaksoihin liittyy usein jaksoittaista alkoholin runsasta ja pakonomaista käyttöä. Selvästi episodimaisen alkoholin väärinkäytön taustalla voi olla diagnosoimaton ja hoitamaton kaksisuuntainen mielialahäiriö.

Itsehoito

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hallinnan perusedellytys on kyky hyväksyä alttiutensa sairastua toistuviin mania- ja depressiojaksoihin. Sairausjaksojen toistumista voidaan useimpien kohdalla olennaisesti vähentää tai jopa kokonaan estää asianmukaisella lääkityksellä tai elämäntapojen muutoksella.

Keskeisin keino estää toistuvia sairausjaksoja on joko jatkuva tai heti sairausjaksojen esioireiden ilmetessä aloitettu lääkitys. Monet kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuvat suhtautuvat kuitenkin torjuvasti lääkehoitoon tai lopettavat sen manian tai hypomanian alkaessa eli juuri silloin, kun he eniten hyötyisivät lääkkeiden käytöstä.

Sairausjaksoja olennaisesti lyhentävän tai niiden toistumista estävän lääkehoidon toteuttaminen on hankalaa, jos henkilö ei psykiatrisiin sairauksiin usein liittyvän häpeän vuoksi tai muista syistä hyväksy sairauttaan.

Monet sairaudesta kärsivät ovat sairausjaksojen välillä täysin oireettomia. Mahdolliset uusiutuvat sairausjaksot ovat olennaisesti helpompia hallita, jos sairastumisalttiudesta kärsivä oppii tunnistamaan uusiutuvalle sairausjaksolle ominaiset varomerkit tai esioireet. Tällaisia uusiutuvan sairausjakson esioireita voivat olla mielialan, unen tarpeen, keskittymiskyvyn, energisyyden, itsetunnon ja seksuaalisen mielenkiinnon pienet muutokset.

Varomerkkien tunnistaminen auttaa kääntymään lääkärin puoleen ja estämään vakavan sairausjakson kehittymisen tai pitkittymisen. Tässä mielessä moni sairausalttiudesta kärsivä opettelee pitämään yksinkertaista mieliala- ja oirepäiväkirjaa.

Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivälle on arvokasta, jos hänen puolisonsa, vanhempansa tai ystävänsä voivat tukea häntä sairauden eri vaiheissa. Hyvä ystävä tai puoliso huomaa manian esioireet hoitavaa lääkäriä aikaisemmin.

Puolisoiden välisiä suhteita voi kuitenkin kiristää, jos pikkuriidat tai tavanomaiset mielialan vaihtelut nähdään aina sairauden esioireina. Puolison, ystävän ja hoitavan lääkärin kanssa kannattaa tehdä suunnitelma, kuinka toimia sairausjaksojen esioireiden ilmetessä.

Hypomanian tai manian varomerkkien ilmetessä on tärkeää ottaa mahdollisimman nopeasti yhteyttä hoitavaan lääkäriin, koska aika esioireiden ilmenemistä varsinaisen sairausjakson alkamiseen on monesti varsin lyhyt. Tällöin on myös tärkeää pyrkiä välttämään kaikkea ylimääräistä toimintaa ja fyysistä aktiviteettia, koska toiminta voi pahentaa manian oireita.

Alkoholia tai huumeita ei tule tällöin käyttää lainkaan, ja kahvin, teen sekä kofeiinipitoisten virvokkeiden ja energiajuomien käyttöä tulee rajoittaa. Hypomanian tai manian uhatessa virikkeiden määrää tulee rajoittaa.

Manian esioireista tai oireista kärsivän tulee etsiytyä rauhalliseen ympäristöön, jossa on vain vähän ihmisiä. Tärkeää on myös säännöllinen univalverytmi ja riittävä unen määrä. Hypomaniaan tai maniaan liittyvä lyhytunisuuden tai unettomuuden hoito edellyttää yleensä asianmukaista lääkehoitoa mielialan tasaajalla tai psykoosilääkkeellä. Pelkkä nukahduslääke ei tällöin ole riittävä.

Kokemuksen mukaan stressitilanteet voivat lisätä alttiutta sairastua uuteen jaksoon. Erilaisten stressitilanteiden välttäminen ja hallinnan opettelu voi vähentää sairastumisalttiutta. Erilaiset rentoutumiskeinot ja harrastukset voivat olla arvokkaita stressin hallinnassa.

Mahdollisuus puhua avoimesti stressiä aiheuttavista tilanteista ja ristiriidoista joko läheisille, lääkärille tai psykoterapeutille vähentää sairausjaksoja laukaisevia stressitekijöitä.

Pyrkimys säännölliseen univalverytmiin ja riittävään yöuneen myös viikonloppuisin voi olla tärkeä keino vähentää sairastumisalttiutta. Tämä johtuu siitä, että elimistön vuorokausirytmien häiriöt saattavat olla eräs sairausjaksoja laukaiseva tekijä. Univalverytmin pitäminen säännöllisenä edellyttää pitkälti vakiintunutta nukkumaanmenoaikaa ja heräämisaikaa aamuisin.

Säännöllinen univalverytmi tulee säilyttää myös viikonloppuisin. Vuorotyö, ylityöt ja vuorokausirytmin jatkuva rikkoontuminen lentomatkojen vuoksi saattavat lisätä sairausjaksojen uusiutumista.

Sairauden hallinnan kannalta on aina eduksi, jos sairausalttiudesta kärsivä voi työpaikallaan avoimesti puhua sairastumisalttiudestaan esimiehensä tai työtovereittensa kanssa. Jääminen riittävän ajoissa sairauslomalle voi olennaisesti lyhentää sairausjaksoa ja estää tarpeettoman ajautumisen ennenaikaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle.

Alkoholin ja muiden päihteiden käyttöä kannattaa välttää. Vähänkin suurempi alkoholin käyttö rikkoo helposti univalverytmin altistaen sairausjaksojen uusiutumiselle. Päihdeongelma huonontaa sairauden ennustetta heikentäessään arvostelukykyä ja lisätessään itsetuhokäyttäytymisen riskiä. Kannabiksen käyttö voi pidentää tai tihentää sairausjaksoja sekä lisätä maanisia oireita.

Tärkeitä päätöksiä, kuten ammatin tai työn vaihtamista tai merkittäviä taloudellisia tai seurustelusuhteita koskevia päätöksiä, ei kannata tehdä hypomaniassa tai maanisessa tilassa, ei myöskään masennusjaksojen aikana.

Päätösten teko on viisasta siirtää ajankohtaan, jolloin mieliala on tasoittunut. Hypomanian tai manian esioireista tai oireista kärsivän tulee välttää vähänkin suurempia ostoksia ja antaa luottokorttinsa puolisolleen. Toistuvista maniajaksoista kärsivän kannattaa myös harkita edunvalvojan nimeämistä itselleen välttääkseen yletöntä rahojen tuhlaamista maniajaksojen aikana.

Masennusjakson esioireiden ilmetessä on myös tärkeää kääntyä hoitavan lääkärin puoleen. Ellei lääkäri ole aikaisemmin hoitanut potilasta, on tärkeää kertoa hänelle aikaisemmista mania- tai hypomaniajaksoista, jotta masennustilaa ei hoidettaisi tavallisen masennustilan tavoin masennuslääkkeillä.

Tavanomaisten masennuslääkkeiden käyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheiden hoidossa voi laukaista manian tai tihentää sairausjaksojen tiheyttä.

Masennusvaiheen esioireiden tai oireiden ilmetessä nukkuminen on rajoitettava korkeintaan kahdeksaan tuntiin vuorokaudessa, koska liiallinen nukkuminen pahentaa masennuksen oireita. Suhteellisen vähäinenkin säännöllinen liikunta lievittää masennusoireita. Alkoholi ja huumeet pahentavat masennusoireita.

Milloin hoitoon

Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän tai sitä itsessään epäilevän on aina viisasta lähipäivien tai -viikkojen aikana kääntyä psykiatrin tai mielenterveystoimiston puoleen. Manian tai vakava-asteisen masennustilan ilmetessä henkilön tulee hakeutua hoitoon lähivuorokausien aikana. Vakava-asteisessa tai psykoottisessa maniassa oleva ei usein koe olevansa sairas, jolloin hänet tulee toimittaa kiireellisesti tai lähivuorokausien kuluessa tahdonvastaisesti sairaalahoitoon.

Asianmukaisella hoidolla sairausjaksojen kestoa ja toistumista voidaan olennaisesti vähentää.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti erilaisia mielialantasaajia sekä psykoosilääkkeitä. Psykoosilääkkeistä saatava hyöty ei edellytä, että sairauden kuva olisi luonteeltaan psykoottinen.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen lääkehoito eroaa muiden masennustilojen hoidosta siinä suhteessa, että lääkehoidossa käytetään masennuslääkkeiden asemasta ensi sijassa ketiapiinia, lurasidonia tai mielialantasaajia.

Masennuslääkkeitä voidaan käyttää myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustilojen hoidossa, mutta tällöin niitä käytetään yleensä yhdessä mielialantasaajien tai psykoosilääkkeiden kanssa. Pelkän masennuslääkkeen käyttö saattaa laukaista maniatilan tai tihentää sairausjaksojen esiintymistä.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivisessa psykoterapiassa keskeistä on sairauden hallinnan opettelu. Sairaudesta kärsivät voivat taustansa ja elämäntilanteensa mukaan kuitenkin hyötyä myös psykodynaamisesta yksilöterapiasta tai pariterapiasta.

Kaksisuuntaista mielialahäiriötä eli bipolaarihäiriötä kutsuttiin ennen maanis-depressiivisyydeksi. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen ja vahvasti perinnöllinen mielenterveyden häiriö.

Häiriötä luonnehtivat tavanomaisesta poikkeavat mielialojen vaihtelut: masennus ja maniajaksot sekä niin sanotut sekamuotoiset jaksot vaihtelevat. Välillä sairastuneella voi olla täysin oireettomia jaksoja tai jaksoja, jolloin oireet ovat hyvin lieviä.

Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla on taipumusta kärsiä alkoholi- tai muusta päihdeongelmasta poikkeuksellisen usein. Runsas juominen voi voimistaa sekä mania- että masennusjaksoja.

Ma­nia­jak­so­jen ai­ka­na mie­lia­la ko­ho­aa lii­al­li­ses­ti tai muut­tuu kiih­ty­neek­si

Maniajaksot ovat masennusjaksoja helpompia tunnistaa, koska sairastuneen käyttäytyminen on niin silmiinpistävän aktiivista. Maanisen vaiheen aikana bipolaarihäiriöstä kärsivä voi tuntea erittäin voimakasta ja epärealistista hyvää oloa useita viikkoja ja jopa kuukausia.

Maniajaksoja leimaa usein harkintakyvyn puute. Häiriöstä kärsivä saattaa tehdä asioita, jotka tuottavat hänelle itselleen ja hänen läheisilleen runsaasti vaikeuksia. Hän voi esimerkiksi sotkea raha-asiansa täysin tai käyttäytyä seksuaalisesti riskialttiisti. Seurauksena voi olla ongelmia perheen, työn ja poliisin kanssa.

Maaninen käyttäytyminen ei välttämättä ole iloista, vaan varsinkin nuorella ihmisellä mania saattaa näkyä aggressiivisena kiihtymyksenä. Useimmiten maanista jaksoa elävät eivät koe, että mikään olisi vialla, eivätkä he siten halua ottaa vastaan apua.
Ma­sen­nus­jak­so­jen ai­ka­na sai­ras­tu­nut ko­kee usein syyl­li­syy­den ja ar­vot­to­muu­den tun­tei­ta

Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät eivät useinkaan hakeudu hoitoon ensimmäisten oireiden ilmaantuessa. Hoitoon hakeutumisen syy on tavallisesti pitkäkestoinen ja vaikea masennusjakso.

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennusjaksot ovat maanisia jaksoja yleisempiä. Masennusjaksot ovat hyvin samantapaisia kuin vakavasta masennuksesta kärsivän ihmisen masennustilat. Masennusjakson aikana kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivä kokee syvää väsymystä ja keskittymiskyvyn puutetta, myös unihäiriöt ovat tavallisia.

Häiriöstä kärsivän mielessä voi liikkua arvottomuuden ja syyllisyyden tunteita ja ajatuksia kuolemasta. Maanisten jaksojen seurauksena voi olla vaikeuksia taloudellisten asioiden ja ihmissuhteiden kanssa ja nämä pahentavat entisestään kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivälle erittäin tyypillisiä syyllisyyden tunteita.
Se­ka­muo­toi­set jak­sot si­säl­tä­vät se­kä ma­sen­nus­ta et­tä ma­ni­aa

Sairausjaksot voivat olla myös sekamuotoisia, jolloin niissä esiintyy yhtä aikaa sekä masennusta että maniaa. 

Sekamuotoinen jakso voi olla erityisen tuskallinen, koska sairastuneen ajatustoiminta on hyvin kiihtynyttä, mutta ajatukset masentuneita. 

Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivällä voi olla aistiharhoja tai harhaluuloja, jotka eivät kuitenkaan ole laadultaan ja selkeydeltään samanlaisia kuin skitsofreniaa sairastavalla.
Tyy­pin II kak­si­suun­tai­ses­sa mie­lia­la­häi­riös­sä ma­nia­jak­sot ovat lie­vem­piä

Tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä maniajaksot ovat tasaisempia niin sanottuja hypomaanisia kausia. 

Hypomaaninen jakso ei ole niin vakava, että se aiheuttaisi merkittäviä vaikeuksia työssä tai sosiaalisissa suhteissa. Kakkostyypin kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät hakeutuvat usein hoitoon vain masennusjaksojen aikana ja siksi häiriö saattaa jäädä kokonaan tunnistamatta.
Lää­ki­tyk­sen nou­dat­ta­mi­nen ja oi­rei­den tun­nis­ta­mi­nen on tär­ke­ää

Kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidetaan yleensä mielialaa tasaavilla lääkkeillä, niin sanotuilla toisen polven antipsykooteilla, ahdistusta ja unettomuutta lievittävillä lääkkeillä sekä häiriön masennusjaksojen aikana masennuslääkkeillä.

Sopivan lääkityksen löytäminen kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön saattaa viedä aikaa, mutta parhaimmillaan lääkityksellä pystytään tehokkaasti estämään tai lievittämään masennus- ja maniajaksoja. Ennen oikean lääkityksen löytymistä, lääkkeitä ja annoskokoja saatetaan joutua vaihtamaan useampaan kertaan. Joskus paras lääkitys on useamman lääkkeen yhdistelmä.

Hoidon onnistumisen kannalta lääkkeiden ohjeenmukainen käyttö on välttämätöntä. Huomattava osa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista ei käytä lääkkeitä ohjeiden mukaan. Syynä saattavat olla esimerkiksi sairaudentunnon puuttuminen maniavaiheessa, haluttomuus hyväksyä häiriötä todeksi, lääkkeen aiheuttamat sivuvaikutukset tai tiedon puute lääkehoidon mahdollisuuksista häiriön lievittämisessä ja oireiden estämisessä.

Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä lääkehoito saattaa kestää vuosien ajan niin sanottuna ylläpitohoitona. Ainoastaan siinä tapauksessa, että häiriön oireet ovat hyvin lieviä ja häiriötä sairastava osaa hallita niitä hyvin, jatkuva lääkitys ei välttämättä ole tarpeen. Toinen mahdollisuus on estolääkitys, jos sairastunut on oppinut tunnistamaan alkavan maniavaiheen.

Eri sairausjaksoja ennakoivat oireet on hyvä oppia tunnistamaan, jolloin hallinnan tunne lisääntyy ja häiriön kanssa voi elää mahdollisimman hyvää elämää. Sairausjaksojen ehkäisemiseksi on tärkeää välttää liiallista stressiä sekä unenpuutetta.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään lääkkeinä mielialaa tasaavia lääkkeitä sekä lisääntyvässä määrin myös toisen polven psykoosilääkkeitä. Mielialan tasaajiin kuuluvat litium sekä alunperin epilepsialääkkeiksi kehitetyt karbamatsepiini, okskarbatsepiini, valproiinihappo (valproaatti) ja lamotrigiini. Tavallisimmat lääkkeet on esitetty taulukossa.

Mielialantasaajien ja psykoosilääkkeiden lisäksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetään lisälääkkeinä ahdistusta ja unettomuutta lievittäviä lääkkeitä sekä masennusjaksojen aikana myös masennuslääkkeitä, joskin tällöin yhdessä mielialaa tasaavien lääkkeiden tai toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa.

Mielialaa tasaavat lääkkeet

Litium

Litiumin antimaaninen teho huomattiin jo 1940-luvun lopulla, ja se onkin vanhin nykyisin käytössä olevista psyykenlääkkeistä. Litium on edelleen peruslääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa sekä osin myös manioiden hoidossa. Vaikka ketiapiini ja lamotrigiini ovatkin nykyisin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustilojen ensisijaisia lääkkeitä, on litium säilyttänyt asemaansa myös tässä suhteessa.

Litium on tehokas lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus- ja maniavaiheiden hoidossa ja estossa suurella osalla potilaista. Tämän lisäksi litiumista voi olla hyötyä unipolaaristen masennustilojen sekä episodimaisen ärtyneisyyden tai impulsiivisen raivostumisen tai väkivaltaisuuden hoidossa.

Litiumin aloitusannos on mania- ja depressiojakson hoidossa yleensä 300 mg 2–3 kertaa vuorokaudessa, akuutin manian hoidossa yleensä 300 mg 3 kertaa vuorokaudessa. Lääkeannos voidaan antaa joko kahdessa annoksessa aamuin ja illoin tai ottaa yhdessä annoksessa iltaisin. Oikean annoksen löytäminen edellyttää litiumpitoisuuden mittaamista plasmasta. Litiumpitoisuus mitataan aamuisin ennen aamuannosta. Litiumin pitoisuus plasmassa mitataan aina noin viikon kuluttua lääkkeen käytön aloittamisesta tai käytetyn annoksen muuttamisesta. Hoitovaikutus ilmenee yleensä pitoisuudella 0,8–1,2 mmol /l ja toksiset oireet yli 1,5 mmol/l pitoisuuksissa. Esto- ja ylläpitohoidossa litiumin riittävänä pidetty pitoisuus on jonkin verran hoitojaksoa alhaisempi 0,6–1,0 mmol/l.

Litiumin antimaaninen teho ilmenee riittävällä annoksella aseittain 7–21 vuorokauden kuluessa. Jos mania (tai depressio tai ärtyneisyys) ei ole riittävällä pitoisuudella plasmassa lievittynyt lainkaan neljässä viikossa, litium ei ainakaan ilman lisälääkettä ole hoidollisesti riittävän tehokas. Vakavissa tai psykoottisissa manioissa litiumin käyttöön liitetään jo alusta alkaen ainakin 2–6 viikon ajaksi joko toisen polven psykoosilääke (aripipratsoli, ketiapiini, olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni, lurasidoni, asenapiini), valproiinihappo tai joskus myös bentsodiatsepiini (klonatsepaami 4–8 mg/vrk, loratsepaami 4–8 mg/vrk).

Litiumin käytön ongelmana on sen toksisuus (myrkkyvaikutus) yliannoksissa, kapea annosleveys ja hoitomyöntyvyyttä vähentävät erilaiset haittavaikutukset.

Litiumin haittavaikutukset
Litiumin käytön aikana ja erityisesti estohoidon aikana ilmenee hyvin usein (30–90 %:lla potilaista) erilaisia hoitomyöntyvyyttä haittaavia vaikutuksia. Valtaosa näistä haittavaikutuksista on luonteeltaan joko lieviä tai hoidettavissa yksinkertaisilla keinoilla.

Litiumin käytön varsinaisia tai suhteellisia vasta-aiheita ovat erilaiset munuaisten tai sydämen toimintaan liittyvät sairaudet, joissa elimistön elektrolyyttitasapaino on labiili ja häiriintynyt tai joissa munuaisten kyky erittää litiumia on olennaisesti heikentynyt. Diureettien käyttö vaikuttaa litiumin eritykseen ja sen pitoisuuteen. Akuutin munuaisten toiminnan pettämisen yhteydessä litiumin käyttö on vasta-aiheista.

Maha-suolikanavan haittavaikutukset

Litium aiheuttaa hoidon alkuvaiheessa usein pahoinvointia, oksentelua, ruokahaluttomuutta tai ripulia. Pahoinvointi tai oksentelualttius voidaan välttää tai lieventää ottamalla litium ruoan kanssa tai ottamalla litiumannos kokonaan korkeintaan kahdessa annoksessa tai vain yhdessä ilta-annoksessa. Antasidien käyttö voi auttaa joitakin potilaita.

Vapina

Vapina on suhteellisen tavallinen litiumin käytön haittavaikutus sekä hoidon alussa että myös estohoidon aikana. Vapinaan voi liittyä myös lihasheikkoutta, silmäterien tahdotonta nykinää eli nystagmusta tai lihastoiminnan koordinaatiovaikeuksia. Vapinaa voidaan lievittää pienentämällä lääkeannosta, vähentämällä kahvinjuontia, lopettamalla muiden vapinaa aiheuttavien lääkkeiden käyttö tai käyttämällä säännöllisesti tai tarvittaessa beetasalpaajia (esim. 10–40 mg propranololia 1–3 krt/vrk). Jos vapina ilmenee ainoastaan silloin kun litiumpitoisuus plasmassa saavuttaa huippunsa (1–2 tuntia lääkkeenoton jälkeen), vapina voidaan välttää ottamalla lääke kokonaisuudessaan yhdessä ilta-annoksessa.

Voimakas vapina voi myös olla litiumtoksisuuden oire, joka edellyttää luonnollisesti litiumpitoisuuden tarkistamista ja tarvittaessa lääkkeen annoksen pienentämistä. Voimakkaan vapinan ilmeneminen estohoidon aikana voi olla merkki erilaisista somaattisista syistä (diureettien käyttö, nestehukka jne.) muuttuneesta litiumin eliminaationopeudesta ja pitoisuudesta plasmassa.

Vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon

Litiumin käytön vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon ovat yleensä lieviä. Litiumin käyttö voi aiheuttaa muutoksia sydämen ärsykkeen johtumiseen. Etenkin iäkkäillä ja sydänsairauksista kärsivillä potilailla sydämen EKG-tutkimus tulee tehdä ennen litiumhoidon aloittamista.

Litiumin käyttöä ei suositella, jos sydämen vajaatoiminta on huonossa hoitotasapainossa. Diureettien käyttö voi nostaa litiumipitoisuutta plasmassa ja johtaa toksisten oireiden ilmenemiseen. Verapamiili saattaa lisätä litiumin toksisuutta. Beetasalpaajat ovat paras verenpaineen hoitovaihtoehto litiumia käyttävillä potilailla.

Kognitiiviset vaikutukset

Litiumin vaikutukset subjektiivisiin kognitiivisiin toimintoihin ovat varsin yleinen säännöllisen estohoidon keskeyttämisen syy. Potilaiden kokemia ongelmia ovat joko erilaisiin valintatilanteisiin liittyvä päätöksenteon vaikeus, vähentynyt psyykkinen energia, vähentynyt luovuus tai tuotteliaisuus, keskittymis- ja muistivaikeudet, väsymys, heikkouden tunne, seksuaalisen halun heikentyminen, ja tunne-elämän harmaus tai värittömyys.

Kontrolloitujen tutkimusten valossa litiumin ei tulisi kuitenkaan heikentää kognitiivisia toimintoja. Onkin mahdollista, että osa potilaista kokee hypomaniaan liittyvän energisyyden vähentymisen lääkkeen haittavaikutuksena.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittyminen tulee aina pitää mielessä potilaan valittaessa kognitiivisia oireita.

Neurologiset haittavaikutukset

Litiumin mahdolliset neurologiset haittavaikutukset ovat samoja oireita, jotka vakavampina ovat myös litiumin toksisuuden oireita. Hoitoannoksissa litium voi kuitenkin aiheuttaa lievää vapinaa, väsymystä, lihasheikkoutta ja koordinaatiovaikeuksia. Muita harvinaisempia neurologisia haittavaikutuksia ovat lihasnykäykset, käsien karkea vapina, ataksia, puuromainen puhe tai ekstapyramidaalioireet. Litium voi myös alentaa epileptisten kouristusten kynnystä.

Neurologisten oireiden ilmetessä litiumin pitoisuus plasmassa tulee tarkistaa mahdollisen litiumtoksisuuden poissulkemiseksi. Lääkkeen annoksen ottaminen yhdessä annoksessa iltaisin tai sen pienentäminen on useimmiten hyvä keino hoitaa mahdolliset neurologiset haittavaikutukset.

Hypotyreoosi

Litium voi heikentää kilpirauhasen toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa lähes kolmannes litiumia käyttävistä potilaista kärsii lievästä kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Selvä kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy kuitenkin vain noin 5 %:lle litiumia säännöllisesti käyttäville potilaille. Hypotyreoosi ilmenee yleensä 6–18 kuukauden litiumhoidon aikana ja yleisemmin iäkkäillä, naisilla ja nopeasyklisen sairaudenkuvan omaavilla. Tila korjaantuu valtaosalla potilaista, kun litiumin käyttö lopetetaan.

Ennen litiumhoidon alkua potilaalta tulisi ottaa kilpirauhasen toimintaa kuvaavat laboratoriokokeet. Arvoja tulisi seurata 6–12 kuukauden välein. Kliinisesti on tärkeätä myös seurata mahdollisesti ilmeneviä hypotyreoosin oireita (painonnousu, hiusten menetys, huono kylmän sietokyky).

Litiumin käytön lopettaminen ei ole ehdottoman välttämätöntä, vaikka potilaalle kehittyisikin hypotyreoosi. Jos litiumin käytön jatkaminen on hoidon kannalta tärkeätä eikä litiumin vaihtamista muihin lääkkeisiin katsota mielekkääksi, hypotyreoosi voidaan hoitaa liittämällä lääkitykseen tyroksiini.

Litiumin aiheuttama hypotyreoosi tai ehkä myös vähäoireinen hypotyreoosi on kliinisesti tärkeä myös sen vuoksi, että hypotyreoosin aiheuttama väsymys voidaan tulkita väärin uusiutuvaksi depressiojaksoksi. Hypotyreoosi myös heikentää hoitovastetta litiumille tai tihentää sairausjaksojen ilmenemistä.

Painonnousu

Noin kolmasosalla litiumia käyttävistä potilaista painonnousu on ongelma. Painonnousu onkin kognitiivisten haittojen ohella tärkein syy estohoidon lopettamiseen.

Litiumin aiheuttama painonnousu on keskimäärin noin 4 kg, mutta voi olla noin viidenneksellä potilaista yli 10 kg, joillakin potilailla jopa yli 20 kg.

Painonnousu vastaa osin käytettyä annosta ja annoksen pienentäminen voi olla ratkaisu ongelmaan, vaikkakin seurauksena tästä voi olla myös estotehon heikentyminen. Muita hoitovaihtoehtoja ovat säännöllinen liikunta, dieettiohjeet ja kalorittomien juomien käyttö janojuomana. Antipsykoottien, etenkin olantsapiinin, antiepileptien (lukuun ottamatta topiramaattia) tai masennuslääkkeiden samanaikainen käyttö suurentaa merkittävästi painonnousun vaaraa. Hypotyreoosi ja turvotus voivat olla osasyy painonnousuun.

Turvotus
Joillakin potilailla ilmenee erityisesti litiumin käytön ensimmäisen vuoden aikana merkittävääkin turvotusta. Turvotus ilmenee yleensä nilkoissa ja jaloissa, ja se on ohimenevää tai episodimaista. Diureettien ja suolan käyttöön tuleekin kiinnittää huomioita. Lääkeannoksen ottaminen yhtenä annoksena iltaisin voi vähentää turvotusta.

Munuaisvaikutukset

Litium on natriumin lähisukuinen maa-alkalimetalli, jonka erittymistä ja siten myös pitoisuutta plasmassa säätelee munuainen. Litiumin puoliintumisaikaan vaikuttavat munuaisten toiminta ja potilaan ikä. Litiumin puoliintumisaika on nuorilla aikuisilla 18–20 tuntia ja jopa 36 tuntia iäkkäillä tai munuaisten toiminnan häiriöistä kärsivillä potilailla.

Litiumin käytön kannalta on tärkeä muistaa, että natriumin ja litiumin imeytyminen tapahtuu samalla mekanismilla munuaisten proksimaalisissa tubuluksissa. Tästä syystä mikä tahansa natriumin puutteeseen johtava tila (esim. suolan vähentäminen dieetissä) voi lisätä litiumin takaisin imeytymistä ja toksisuuden vaaraa. Vastaavasti suolan käytön olennainen lisääminen voi edellyttää käytetyn litiumannoksen suurentamista.

Litiumin pitkäaikaisen käytön mahdolliset munuaisvaikutukset ovat olleet aktiivisen kiinnostuksen kohteena sen jälkeen, kun litiumin pitkäaikaisen käytön oli osoitettu joskus lisäävän munuaisen pieniä kudosmuutoksia. Pitkäaikaiset seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että näillä litiumin käytön aiheuttamilla munuaismuutoksilla ei yleensä käytännössä ole merkitystä. Harvinaisten vakavampien munuaisvaikutusten estämiseksi potilailta mitataan hoidon alussa munuaisten toimintaa kuvaavan kreatiniinin pitoisuus. Litiumhoidon jatkuessa plasman kreatiniini mitataan säännöllisesti kerran vuodessa. Jos se nousee yli suositusarvojen, litiumin käyttö pyritään yleensä lopettamaan.

Noin 60 %:lla litiumia käyttävistä potilaista vuorokausivirtsan määrä suurenee (yli 3 000 ml/vrk), ja potilaat juovat keskimääräistä enemmän nesteitä. Oiretta voi yleensä lievittää pienentämällä vuorokausiannosta tai käyttämällä litiumia kertavuorokausiannoksena. Turhan painonnousun tai hammaskarieksen välttämiseksi tulee käyttää kalorittomia tai sokerittomia nesteitä.

Ihoreaktiot

Litiumin käytön yhteydessä voi ilmetä erilaisia, yleensä lieviä ihoreaktioita, vaikka ne ovatkin suhteellisen harvinaisia. Ihon kuivuminen on ehkä yleisimmin raportoitu haittavaikutus, ja sen hoidossa voidaan käyttää kosteuttavia voiteita. Akne ja psoriasis voivat litiumin hoidon johdosta pahentua. Psoriasispotilailla tuleekin harkita muita mielialan tasaajia ensisijaisena lääkkeenä. Erityisesti keväisin joillekin litiumia käyttäville potilaille voi kehittyä kutisevaa ihottumaa, joka on arveltu johtuvan siitä, että hikeen erittyvä litium ärsyttää ihon karvatuppeja.

Oireenmukainen hoito ja kutinaa lievittävät antihistamiinit riittävät useimmiten hoidoksi.

Litiumin käyttö voi aiheuttaa hiustenlähtöä ja pälvittäistä kaljuuntumista.

Kuivan ihon ja hiustenlähdön syynä voi joskus olla litiumin käytön aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta.

Litiumin aiheuttamat toksiset oireet

Toksiset oireet ovat merkki liian suuresta annoksesta ja pitoisuudesta plasmassa. Mikä tahansa litiumin munuaisten kautta tapahtuva, eritystä hidastava seikka voi johtaa liian suuren litiumin annoksen lisäksi toksisten oireiden ilmenemiseen.

Lieväasteisen toksisuuden (litiumia plasmassa yleensä 1,5–2,0 mmol/l) oireita ovat pahoinvointi, puuromainen puhe, ripuli ja karkea vapina. Keskivaikean toksisuuden (2,0–2,5 mmol/l) oireina ovat voimakas karkea vapina, sekavuus, delirium ja vaikea ataksia. Vaikea-asteisen toksisuuden (yli 2,5 mmol/l) oireita ovat tajunnan tason häiriöt, kouristukset, raajojen hyperekstensio, kooma tai kuolema verenkierron tai hengityksen lamaantumisen vuoksi. Litiumille ei ole olemassa mitään vastalääkettä, joten yliannosten hoito koostuu elintoimintoja ylläpitävistä hoitotoimenpiteistä.

Litiumin käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Litium lisää harvinaisten sydämen epämuodostumien ilmenemistä, mutta nämä voidaan diagnosoida riittävän ajoissa tehdyn sikiön ultraäänikaikukuvauksen avulla raskauden keskeytystä ajatellen jo raskauden alkuviikkojen aikana. Tämän vuoksi litiumin käyttö ei ole vasta-aiheista raskauden aikanakaan. Estolääkkeenä käytetyn litiumin keskeyttäminen lisää huomattavasti raskauden aikana kehittyvän depression tai manian riskiä.

Litiumin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Litiumilla voi olla monia hoidollisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden kanssa.

Monet tavalliset särky- ja kipulääkkeinä käytetyt ja tulehdusta lievittävät lääkkeet (indometasiini, naprokseeni, ibuprofeeni, diklofenaakki) voivat suurentaa selvästi litiumin pitoisuutta plasmassa. Tämän vuoksi parasetamoli on paras vaihtoehto särkylääkkeeksi litiumia käyttäville.

Eräät kohonneen verenpaineen hoidossa paljon käytetyt nesteenpoistolääkkeet (tiatsidit, indapamidi) voivat kohottaa litiumin pitoisuutta.

Jotkin antibiootit (esim. tetrasykliinit) voivat heikentää litiumin erittymistä ja siten kohottaa litiumtasoa.

Eräät lääkkeet (verapamiili, kofeiini, osmoottiset diureetit, teofylliini, aminofylliini, hiilihappoanhydraasin estäjät) voivat lisätä litiumin eritystä ja pienentää sen pitoisuuden plasmassa alle hoidollisen tason.

Litiumin annosta tulee pienentää tai käyttö tulee keskeyttää mahdollisen sähköhoidon ajaksi, koska sähkösokin neurokognitiiviset haittavaikutukset voivat olla voimakkaampia litiumia samanaikaisesti käyttävillä potilailla.

Muut mielialan tasaajat

Useat epilepsian hoitoon alun perin kehitetyt lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi mielialaa tasaaviksi lääkkeiksi myös manian hoidossa sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa.

Valproiinihappo (valproaatti)

Valproaattia pidetään karbamatsepiinia paremman siedettävyyden ja farmakokineettisten interaktioiden puuttumisen vuoksi litiumin ja toisen polven psykoosilääkkeiden ohella ensisijaisena vaihtoehtona akuutin manian lääkehoidossa. Valproaatti saattaa lievittää masennusjaksoja.

Valproaattia tulee harkita litiumin asemasta ensisijaisena akuutin manian lääkkeenä, jos (1) litiumin vaste on ollut huono potilaan aikaisempien manioiden hoidossa, (2) jos potilaiden sairaudenkuva on tiheäjaksoinen, (3) jos potilaan sairaudenkuva on sekamuotoinen ja hänellä on manian ohella myös depressiivisiä tai dysforisia oireita, (4) jos kyseessä on elimellisperäinen mania tai (5) jos somaattiset sairaudet (esim. psoriasis) ovat vasta-aihe litiumin käytölle.

Valproaattia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella myös joidenkin skitsofreenisten sairaustilojen sekä kehitysvammaisuuteen tai joihinkin persoonallisuushäiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.

Valproaatin suositeltu aloitusannos manian hoidossa on 750–1 000 mg/vrk (15 mg/kg) jaettuna 1–2 annokseen. Annos titrataan muutaman päivän välein, kunnes pitoisuus plasmassa on 350–900 mikromol/l. Useimmilla potilailla hoitoannos on 1 000–2 500 mg/vrk. Valproaatin hoidollinen pitoisuus plasmassa on yli 450 mikromol/l ja siis hiukan suurempi kuin epilepsian hoidossa.

Valproaattia käytetään usein yhdessä joko litiumin tai toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa.

Valproaattia ei tule käyttää hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, koska lääke on varsin teratogeeninen (epämuodostumia aiheuttava) ja aiheuttaa myös suhteellisen usein hedelmättömyyttä.

Valproaatin haittavaikutukset

Valtaosa valproaatin haittavaikutuksista on lieviä, mutta litiumin haittavaikutusten tapaan ne voivat heikentää estohoidon kannalta olennaista hoitomyöntyvyyttä.

Maha-suolikanavan haittavaikutukset

Valproaatin käytön alussa ilmenee suhteellisen usein pahoinvointia, oksentelua ja ruokahaluttomuutta. Nämä oireet ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä, ja ne voidaan suurelta osalta välttää vähittäisellä annostitrauksella.

Maksan toiminta

Valproaatti voi lääkehoidon alkuvaiheessa suurentaa ohimenevästi 20–40 %:lla potilaista maksaentsyymien pitoisuutta plasmassa. Maksaentsyymien pitoisuuden suureneminen ei silti yleensä ole oire vakavasta maksan toiminnanhäiriöstä. Maksatoksisuuden esioireita voivat olla mustelmat, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, keltaisuus, silmän seudun tai alaraajojen turvotus.

Valproaatin käytön aikana maksaentsyymien pitoisuudet on hyvä määrittää vuoden välein.

Haimatulehdus

Valproaatin käyttö on joskus harvoin aiheuttanut akuutin haimatulehduksen. Äkillisen pankreatiitin esioireita ovat kova vatsakipu, pahoinvointi, ruokahaluttomuus. Kovan vatsakivun ilmetessä on viisasta mennä välittömästi tutkimuksiin.

Munasarjojen monirakkulaisuus

Valproaatti voi olla kuukautishäiriöiden tai lapsettomuuden syy. Valproaatti voi aiheuttaa suhteellisen usein polykystisen munasarja-oireyhtymän eli munasarjojen monirakkulaisuutta, jonka oireina voi ilmetä vuotohäiriöitä ja hirsutismia ja joka voi myös olla lapsettomuuden syy. Joidenkin selvitysten mukaan noin 10 %:lla valproaattia käyttävistä naisista ilmenee munasarjojen monirakkulaisuutta, joka on yli kaksinkertainen määrä keskimääräiseen esiintyvyyteen. Hedelmällisessä iässä olevien ja raskautta toivovien naisten ei tule tämän vuoksi käyttää valproaattia.

Neurologiset haittavaikutukset
Valproaatin käytön alussa voi ilmetä yleensä ohimenevää ja lievää väsymystä, koordinaatiovaikeuksia tai kävelyvaikeuksia. Jos oireet eivät ole ohimeneviä, valproaatin pitoisuus plasmassa tulee tarkistaa ja harkita annoksen pienentämistä.

Valproaatin käyttö voi aiheuttaa hienojakoista lepovapinaa, joka voimistuu liikkeiden yhteydessä. Vapinaa voi lievittää joko pienentämällä annosta tai käyttämällä beeta-salpaajia (esim. propranololi 20–80 mg kolmesti vuorokaudessa, metoprololi 100–200 mg/vrk). Beetasalpaajia ei tule kuitenkaan käyttää muuten kuin varovaisesti sydämen vajaatoiminnasta, sydämen eteis-kammio-katkoksesta tai sokeritaudista kärsivillä potilailla. Vapinaa voi hoitaa myös tarvittaessa annettavilla bentsodiatsepiineilla, mutta niiden säännöllistä käyttöä on hyvä välttää, jotta ei kehity tarpeetonta lääkeriippuvuutta.

Painonnousu

Monille valproaattia käyttäville potilaille lääkkeen käyttö aiheuttaa huomattavaakin painonnousua. Potilaita tulee neuvoa heti lääkehoidon alusta alkaen lisäämään liikuntaa sekä kiinnittämään huomiota dieettiin.

Ihoreaktiot

Valproaatin käyttö voi aiheuttaa jopa 4 %:lla potilaista hiustenlähtöä tai kaljuuntumista. Hiustenlähtö on yleensä ohimenevää, ja sitä voidaan yrittää lievittää tai hoitaa seleenillä (50 mikrog/vrk) tai sinkkisulfaatilla (50 mg/vrk) tai kummallakin. Valproaatin ja lamotrigiinin yhteiskäyttö voi lisätä lamotrigiinin alttiutta aiheuttaa vakavia ja hengenvaarallisia ihoreaktioita.

Teratogeenisyys

Valproaattia ei tule käyttää raskauden aikana. 10–15 %:lla valproaattia raskautensa alkuaikoina käyttäneiden äitien lapsista ilmenee vakavia synnynnäisiä elinvaurioita. Jos käyttää mielialan tasaajaa ja suunnittelee raskautta, on neuvoteltava aina ensin lääkehoidosta lääkärin kanssa. Valproaatin käyttöä tulee varoa erityisesti raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, koska sikiön neuraalinen putki saattaa epämuodostua. Noin 1–2 %:lla sikiönkehityksen ensimmäisen kolmanneksen aikana valproaatille altistuneista lapsista on vakava neuraalisen putken kehityshäiriö ja n. 1 %:lla spina bifida. Hedelmällisessä iässä olevien ja valproaattia käyttävien naisten kannattaa käyttää foolihappoa (1 mg/vrk). Valproaatin käyttö tulee lopettaa, jos nainen tulee raskaaksi. Jos käyttää valproaattia, karbamatsepiinia tai litiumia ja suunnittelee raskautta, on neuvoteltava aina ensin lääkehoidosta lääkärin kanssa.

Valproaatin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Valproaatti sitoutuu yli 90 prosenttisesti plasman proteiineihin, minkä vuoksi proteiineihin yhtä voimakkaasti sitoutuvat lääkkeet (esim. asetyylisalisyylihappo, fenytoiini) voivat nostaa plasman vapaan valproaatin tasoa jopa toksiselle tasolle, vaikka seerumin valproaatin kokonaispitoisuus olisi normaalilla hoitotasolla.

Valproaatti voi nostaa samanaikaisesti käytetyn lamotrigiinin pitoisuutta jopa kaksinkertaiseksi, jonka vuoksi lamotrigiinin aloitusannoksen ja annoksen tulee olla tavallista pienempi valproaattia käyttävillä potilailla. Valproaatti metaboloituu osin samojen entsyymien välityksellä kuin mm. fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja erytromysiini, jonka vuoksi nämä lääkkeet saattavat jonkin verran nostaa valproaatin pitoisuutta.

Särky- ja kipulääkkeet voivat nostaa vapaan valproaatin pitoisuutta plasmassa.

Karbamatsepiini ja okskarbatsepiini

Karbamatsepiini oli ensimmäinen antiepilepti, jonka todettiin olevan tehokas lääke myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Sen erilaiset yhteisvaikutukset monien muiden lääkkeiden kanssa ovat kuitenkin vähentäneet sen käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Osalla potilaista karbamatsepiinilla yksinään tai yhdessä litiumin tai psykoosilääkkeiden kanssa saadaan kuitenkin paras hoitotulos. Valproaatin tapaan myös karbamatsepiinia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella joidenkin skitsofreenisten psykoosien sekä eri psykiatrisiin häiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.

Okskarbamatsepiinia pidetään hoitovaikutukseltaan karbamatsepiinin kaltaisena. Sen etuna ovat vähäisemmät yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa.

Karbamatsepiinin tavanomainen alkuannos on 100 mg iltaisin. Jos tämä annos ei ole liian sedatiivinen, annetaan seuraavana päivänä 100 mg kahdesti vuorokaudessa ja kolmantena päivänä 200 mg kahdesti vuorokaudessa. Tavallinen hoitoannos manian hoidossa on 400–600 mg/vrk jaettuna 2–3 annokseen. Karbamatsepiinin pitoisuus plasmassa tulee mitata 1–2 viikon välein ainakin lääkehoidon ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Riittäväksi lääkkeen pitoisuudeksi plasmassa katsotaan 17–42 µmol/l, vaikka ihanteellista lääkkeen pitoisuutta ei manian hoidon kannalta varmuudella tunneta.

Karbamatsepiinin käytön yksi haitta on sen kyky voimistaa maksan lääkkeitä metaboloivia entsyymijärjestelmiä, minkä vuoksi sen käyttö voi merkittävästi alentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- ja masennuslääkkeiden pitoisuuksia plasmassa.

Okskarbatsepiinin aloitusannos on 600 mg kahdesti vuorokaudessa. Annos nostetaan hoitovasteen mukaan 3–4 vrk:n välein 300 mg/vrk hoitoannokseen 1 200–2 400 mg/vrk.

Okskarbatsepiinin etuna karbatsepiiniin on se, että se ei voimista lääkkeitä metaboloivia maksan entsyymijärjestelmiä. Sen käytöstä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa on kuitenkin muita mielialan tasaajia vähemmän kontrolloituja tutkimuksia.

Karbamatsepiinin haittavaikutukset

Karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenee suhteellisen usein haittaoireita tai lieviä toksisia oireita.

Neurologiset haittavaikutukset

Tavallisimmat karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenevät neurologiset haittavaikutukset ovat väsymys, huimaus, motorinen kömpelyys, kävelyvaikeudet, näön hämärtyminen ja kaksoiskuvat. Vakava-asteisina nämä samat oireet ovat merkki lääketoksisuudesta, jolloin potilaalla ilmenee myös tajunnan tason laskua, kouristuksia ja sydämen johtumishäiriöitä.

Maksavaikutukset

Karbamatsepiini voi ohimenevästi suurentaa jonkin verran maksaentsyymiarvoja. Jos maksaentsyymiarvot kohoavat yli 2–3-kertaiksi eivätkä normalisoidu, kyse voi olla vakavasta maksatoksisuudesta ja karbamatsepiinin käyttö on lopetettava.

Hematologiset haittavaikutukset

Karbamatsepiini aiheuttaa vajaalla 10 %:lla potilaista lääkehoidon alkuviikkojen aikana valkosolujen määrän vähenemistä (valkosolujen määrä < 3 000/mm3), joka on kuitenkin yleensä ohimenevä eikä edellytä lääkkeen käytön keskeyttämistä. Jos leukopenia ei kuitenkaan mene ohi tai neutrofiilien määrä laskee alle määrän 1 500 /mm3, karbamatsepiinin käyttö on lopetettava. Karbamatsepiinin käytön yhteydessä on raportoitu yksittäisiä valkosolukato- eli agranulosytoositapauksia. Koska agranulosytoosin ilmaantumista ei voi ennakoida laboratoriomittauksilla, potilasta tulee kehottaa kääntymään lääkärin puoleen heti, jos hänelle kehittyy akuutti kuumeinen kurkkukipu tai verenpurkaumia iholle. Karbamatsepiinin käyttöä tulee välttää yhdessä klotsapiinin kanssa siihen liittyvän huomattavan agranulosytoosin vaaran vuoksi.

Jos potilaalla on ilmennyt aikaisemmin luuytimen toiminnan estymistä, potilaalle ei tule määrätä karbamatsepiinia, koska sen käytön yhteydessä on raportoitu hengenvaarallista punasolujen katoa eli aplastista anemiaa (n. yhdellä potilaalla 125 000:sta).

Ihoreaktiot

Noin 10 %:lla karbamatsepiinia käyttävistä potilaista ilmenee lääkehoidon alkuviikkojen aikana usein kutisevaa ihottumaa, joka on kuitenkin yleensä ohimenevää eikä edellytä lääkkeen käytön lopettamista. Jos potilaan ihottumaan liittyy kuume ja/tai limakalvojen rikkoontuminen, karbamatsepiinin käyttö tulee lopettaa heti mahdollisten vakavampien ihoreaktioiden kehittymisen estämiseksi. Vakavammat ihoreaktiot ovat karbamatsepiinin käytön yhteydessä olennaisesti harvinaisempia kuin lamotrigiinin käytön aikana.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän haittavaikutukset

Karbamatsepiini voi heikentää sydänlihaksen eteisen ja kammion välistä johtuvuutta ja aiheuttaa kammioperäisiä lisälyöntejä. Tämän vuoksi karbamatsepiinin käyttöä tulisi välttää eteis-kammiokatkoksesta kärsivillä potilailla. Karbamatsepiini saattaa alentaa plasman natriumpitoisuutta ja voi siten joskus johtaa kliinisesti merkittävään hyponatremiaan (< 125 mmol/l) erityisesti iäkkäillä potilailla, joiden dieetissä on vähän natriumia tai jotka käyttävät samanaikaisesti litiumia tai diureetteja tai joilla molemmat ehdot täyttyvät. Hyponatremian oireina ilmenee väsymystä, huimausta ja joskus sekavuutta.

Teratogeenisyys

Karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana voi lisätä sikiön kehitysvammojen riskiä, mutta ei kuitenkaan samassa määrin kuin valproaatti. Hedelmällisessä iässä olevia naisia tulee informoida karbamatsepiinin terotogeenisyydestä, jotta he voivat lopettaa lääkkeen käytön raskautta suunnitellessaan.

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Karbamatsepiini lisää maksan lääkkeitä hajottavien entsyymien määrää. Tämän vuoksi se voi heikentää mm. psykoosi- sekä masennuslääkkeiden ja oraalisten ehkäisyvälineiden tehoa. Vastaavasti karbamatsepiinin käytön lopettaminen voi suurentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- tai masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa ja aiheuttaa niiden kiusallisia haittavaikutuksia.

Lamotrigiini

Lamotrigiini on epilepsialääke, jonka käyttö kaksisuuntaisen mielialan häiriön hoidossa on yleistynyt siksi, että se on litiumin ja ketiapiinin ohella tehokkain lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen estossa. Lamotrigiinin käyttöä on kuitenkin jonkin verran rajoittanut sen alttius aiheuttaa vakavia ja joskus hengenvaarallisia ihoreaktioita. Jos lamotrigiinin annos kohotetaan hoitoannokseen liian nopeasti, näitä vakavia ihottumia on esiintynyt eri tutkimuksissa 1–3:lla tuhannesta potilaasta. Vakavien ihottumien vaara on kuitenkin osoittautunut käytännössä pienemmäksi (n. 1:10 000), jos lääkkeen annos titrataan hoitoannokseen hyvin hitaasti. Hidas annostitraus ei ole ongelma estohoidossa, mutta vähentää lamotrigiinin käyttökelpoisuutta etenkin masennusjaksojen hoitolääkkeenä.

Ihoreaktioiden ilmenemistä voitaneen vähentää, jos potilas välttää hoidon ensimmäiset kolme kuukautta liiallista auringonvaloa tai uusien deodoranttien, kosmeettisten tuotteiden tai pesuaineiden käyttöä. Lamotrigiinin käyttöä ei ole myöskään hyvä aloittaa infektioiden aikana tai heti niiden jälkeen. Tällöin ihmisen immuunisysteemi on "herkistyneempi" lisäten ihottuman riskiä.

Potilalle tulee kertoa ihoreaktioiden riskistä. Heitä on kehotettava lopettamaan heti lääkkeen käyttö ja menemään päivystysluonteisesti lääkäriin, jos heille kehittyy ihottuma ja siihen liittyviä systeemisiä oireita (kuume tai silmien, suun tai virtsarakon kirvelyä). Lievienkin ihoreaktioiden vuoksi potilaan kannattaa heti kääntyä lääkärin puoleen. Lamotrigiinin käytön keskeyttämistä tulee ihottumien ilmetessä aina vakavasti harkita. Lievä punoittava ja ilman yleisoireita ilmenevä ihottuma voi kuitenkin olla ohimenevä ja johtua uuden deodorantin tai esimerkiksi doksimysiinin käytöstä. Jos
ihottuma pahenee eikä häviä 7–10 vuorokaudessa, lamotrigiinin käyttö tulee aina heti lopettaa.

Nykysuositus lamotrigiinin annostuksesta on 25 mg/vrk kahden viikon ajan, 50 mg/vrk 3.–4. viikon ajan, 100 mg/vrk 5. viikon ajan ja 200 mg/vrk 6. viikosta eteenpäin. Osalla potilaista hoitovaste saavutetaan jo 50–100 mg/vrk annoksilla, osa potilaista tarvitsee suurempia annoksia, joskus harvoin jopa määrään 500 mg/vrk.

Lamotrigiinin käyttöön liittyvät tavallisimmat haittavaikutukset ovat huimaus, päänsärky, kaksoiskuvat ja sedaatio.

Lamotrigiinin yli 5 g:n yliannokset voivat olla vakavia. Oireina voi ilmetä delirium, turvotukset, hepatiitti, munuaisten toiminnan vajaus ja ihoreaktiot.

Gabapentiini ja topiramaatti

Gabapentiini ja topiramaatti ovat uusia antiepileptejä, joiden käytöstä saattaa olla hyötyä hoitoresistentin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Kontrolloidut tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet gabapentiinin tehoa vähentää kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden mania- ja depressioalttiutta. Sen sijaan topiramaatti (100–500 mg/vrk) voi olla käyttökelpoinen uusi antiepilepti ainakin lisälääkkeenä muuten lääkkeelle reagoimattomien bipolaaripotilaiden hoidossa. Kiintoisaksi topiramaatin tekee sen ylipainoa laskeva ominaisuus, koska painonnousu on useimpien muiden mielialaa tasaavien lääkkeiden haittavaikutus.

Psykoosilääkkeet

Sekä perinteiset että kaikki toisen polven psykoosilääkkeet ovat tehokkaita manian hoidossa sekä yksinään että yhdessä litiumin tai muiden mielialan tasaajien kanssa. Käytännössä manian hoidossa käytetään nykyisin kuitenkin toisen polven psykoosilääkkeitä niiden perinteisiä lääkkeitä paremman siedettävyyden ja litiumia nopeammin ilmenevän vaikutuksen vuoksi. Psykoosilääkkeitä käytetään usein yksin tai yhdessä muiden mielialan tasaajien kanssa erityisesti manioiden hoidossa.

Ketiapiini (300–600 mg/vrk) ja lurasidoni ovat osoittautuneet tehokkaiksi lääkkeiksi manian ohella myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa. Ketiapiinia on tähän saakka pidetty tässä suhteessa ensisijaisena lääkkeenä. Olantsapiini yhdessä fluoksetiinin kanssa on kontrolloidussa tutkimuksessa osoittautunut tehokkaaksi lääkkeeksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa tai estossa.

FAKTAT

• Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen ja vahvasti perinnöllinen mielenterveyden häiriö.
• Häiriölle on ominaista vaihtelevat mielialat: masennus- ja mania- sekä sekamuotoiset jaksot. Välillä sairastunut on oireeton.
• Häiriötä sairastavilla on taipumusta päihdeongelmiin ja unettomuuteen,
• Maniajaksoille ominaista mm. aktiivisuus, sosiaalisuus, seksuaalisuus, riskien ottaminen, tuhlaaminen, unettomuus, harkintakyvynpuute, epärealistisen hyvä olo viikosta toiseen
• Masennusjaksoille tyypillistä mm. väsymys, keskittymiskyvyn puute, syyllisyyden tunteet, kuolemaan liittyvät ajatukset, arvottomuuden tunteet, itsetuhoisuus
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö jaetaan tyyppiin I ja II. Tyypissä II maniajaksot ovat tasaisempia ja vähemmän elämää haittaavia.

Lähde:

https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00378
https://mieli.fi/fi/mielenterveys/mielenterveyden-h%C3%A4iri%C3%B6t/kaksisuuntainen-mielialah%C3%A4iri%C3%B6
https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=lam00049